正 宅地造成に関する工事の変更許可申請書 ○ 様 式 第 ７ 号 (第 ６ 条 関 係 ) ※手数料欄 平成 年 月 手数料 宅 地 造 成 等 規 制 法 第 12条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 許 可 を 申 請 し ま す 。 平成 年 月 日 日 円 （申請先）茨木市長 収納済 印 ○ 申請者氏名 １ 造 成 主 住 所 氏 名 ２ 設 計 者 住 所 氏 名 ５ 宅 地 の 面 T EL （ TEL （ 建設業許可 特・般 ３ 工 事 施 行 者 住 所 氏 名 ４ 宅 地 の 所 在 及 び 地 番 係員 平方メートル (1) 切 土 又 は 盛 土 を す る 土地の面積 ６ 号 ） 茨木市 積 (2) 切 土 又 は 盛 土 の 土 量 ） 第 （ TEL ） 平方メートル 切 土 立方メートル 盛 土 立方メートル 番 号 構 造 高 さ 延 ﾒｰﾄﾙ 工 (3) 擁 長 ﾒｰﾄﾙ 壁 事 番 号 種 類 内 のり 法 寸 延 法 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 長 ﾒｰﾄﾙ の (4) 排 水 施 設 概 がけ (5) 崖 面 の 保 護 の 方 法 要 (6) 工 事 中 の 危 険 防 止 の ための措置 (7) そ の 他 の 措 置 (8) 工 事 予 定 年 月 日 (9) 工 程 の 概 更 の 理 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 要 ７ 宅地造成に関する工事の許可番号 ８ 変 自 平成 年 月 日 茨木市指令審第 由 ９ そ の 他 必 要 な 事 項 申 請 代 理 者 住 所 氏 名 TE L ＜注意＞ １ ※印のある欄は、記入しないでください。 ２ ４欄、５欄及び６欄（（８）を除く。）は、変更前及び変更後の内容を対象させて記 入ください。 ３ ９欄は、宅地造成に関する工事を施行することについて他の法令による許可、認可 等 を要する場合においてのみ、その許可、認可等の手続きの状況を記入してください。 （ 印 ○ ） ※茨木市受付欄 号 副 宅地造成に関する工事の変更許可通知書 ○ 様 式 第 ８ 号 (第 ６ 条 関 係 ) ※ 許 可 通 知 欄 号 収納済 日 係員 茨木市長 別 紙 １ 造 成 主 住 所 氏 名 ２ 設 計 者 住 所 氏 名 の 通 り ４ 宅 地 の 所 在 及 び 地 番 宅 地 の 面 TEL （ TEL （ 建設業許可 特・般 ３ 工 事 施 行 者 住 所 氏 名 ６ ） 号 ） 茨木市 積 (2) 切 土 又 は 盛 土 の 土 量 ） 第 （ TEL 平方メートル (1) 切 土 又 は 盛 土 を す る 土地の面積 平方メートル 切 土 立方メートル 盛 土 立方メートル 番 号 構 造 高 さ 延 ﾒｰﾄﾙ 工 日 円 茨木市指令審第 平成 年 月 ※ 条 件 ５ ※手数料欄 平成 年 月 手数料 この申請書及び添付図書に記載の宅地造成に関する工事については、 下記の条件を付して許可しましたので通知します。 (3) 擁 長 ﾒｰﾄﾙ 壁 事 番 号 種 類 内 のり 法 寸 延 法 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ の (4) 排 水 施 長 ﾒｰﾄﾙ 設 概 がけ (5) 崖 面 の 保 護 の 方 法 要 (6) 工 事 中 の 危 険 防 止 の ための措置 (7) そ の 他 の 措 置 (8) 工 事 予 定 年 月 日 (9) 工 程 の 概 更 の 理 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 要 ７ 宅地造成に関する工事の許可番号 ８ 変 自 平成 年 月 日 茨木市指令審第 由 ９ そ の 他 必 要 な 事 項 申 請 代 理 者 住 所 氏 名 TE L ＜注意＞ １ ※印のある欄は、記入しないでください。 ２ ４欄、５欄及び６欄（（８）を除く。）は、変更前及び変更後の内容を対象させて記 入ください。 ３ ９欄は、宅地造成に関する工事を施行することについて他の法令による許可、認可等 を要する場合においてのみ、その許可、認可等の手続きの状況を記入してください。 （ 印 ○ ） ※茨木市受付欄 号
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