改葬許可申請書記入例（PDF：91.8KB）

改　葬　許　可　申　請　書
死亡者の本籍
死亡者が死亡した時点の本籍
(死産の場合は父母の本籍)
死亡者の住所
死亡者が死亡した時点の住所
(死産の場合は父母の住所)
死亡者の氏名
死亡者の氏名
(死産の場合は父母の氏名)
死
亡
年
月
※死亡の事実が記載された除籍謄本等に記載された
日
年　月　日
(死産の場合は分娩年月日)
現在、埋葬されている墓地の名称
埋葬又は火葬の場所
申
請
者
が
記
載
性　別
不明であれば「不明」と記載
埋葬又は火葬の年月日
年　月　日
改
記入例：遠方に居住しており、墓地の管理が困難である為。等
葬
の
理
由
所在：
改
葬
の
場
改葬先の墓地等の所在及び名称
所
名称：
住所：
申
請
者
氏名：
原則墓地使用者
※使用者以外のものが申請する場合は、
死亡者との続柄
死亡者からみた申請者との続柄
墓地使用者との関係
墓地使用者から見た申請者との関係
(焼骨収蔵委託者との関係)
墓
地
使
用
住所：
者
墓地使用者と申請者が違う場合に記載する
( 焼骨収蔵委託者 )
氏名：
上記のとおり埋葬または納骨の事実を証明する。
平成　年　月　日
住所（所在）：
氏名（名称）：
申
請
者
が
記
載
お寺、墓地管理組合又は自治会等
の証明
※証明者が日付、住所氏名等記入
及び押印
㊞
前記のとおり改葬許可を受けたく墓地埋葬等に関する法律第５条の規定により申請します。
申請者が日付、氏名の記入及び押印
平成　年　月　日
申請者氏名：　三重県志摩市長
志摩
太郎
㊞
宛
添付書類
・死亡者の死亡が確認できる書類（戸籍謄本等）
・申請者と死亡者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本等）

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