医療機器認証番号 223ACBZX00083000 クラス分類Ⅱ（管理医療機器） オールシリコーンフォーリートレイキット BC液付 経尿道的導尿 使用目的 保 険 材料価格基準（平成28年4月現在） 別表Ⅰ…在宅004…在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル 別表Ⅱ…医科039…膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル 別表Ⅴ…歯科018…膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル 別表Ⅷ…調剤010…在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテルをご参照ください。 特長と利点 1．粘膜に低刺激なベンザルコニウム塩化物消毒液 0.025％「ヨシダ」がセット されたフォーリートレイキット 2．無色透明の消毒液なので、衣服やシーツに付着しても汚れが目立ちません。 〔キット内容〕 オールシリコーンフォーリーカテーテル、採尿バッグ、手袋、綿棒3本、ガーゼ2枚、 ドレープ２枚、滅菌水入りバルーン拡張器、潤滑ゼリー、ベンザルコニウム塩化 物消毒液0.025％「ヨシダ」、トレイ BC 液付 規 格 品目コード サイズ呼称 800 001 2783 14Fr 800 001 2785 18Fr 800 001 2782 800 001 2784 800 001 2786 800 001 2787 800 001 2788 800 001 2789 800 001 2790 800 001 2791 800 001 2792 12Fr 16Fr バルーン容量 5mL バルブカラー ホワイト 16Fr オレンジ 24Fr 2500mL レッド 14Fr 22Fr 透明 オレンジ ホワイト 20Fr 採尿バッグ容量 グリーン 12Fr 18Fr カテーテル色 グリーン 10mL レッド イエロー バイオレット ブルー 包装：10 キット／箱・滅菌済 別表Ⅰ 在宅 材料価格基準（平成28年4月現在） ［診療報酬の算定方法別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。 ）の第2章第2部に規定する特定保険医療 材料及びその材料価格］ 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ （1）一般型 ①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ一重管 ￥4,350 732730000 クリニー トラキオストミーチューブ（カフ付 吸引あり） イ カフ上部吸引機能なし ⅰ一重管 ②カフなし気管切開チューブ ￥3,730 732750000 ￥4,120 732770000 気管切開チューブ（B型） 、クリニー トラキオス トミーチューブ（カフ付 吸引なし） クリニー トラキオストミーチューブ（カフなし） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル （2）２管一般（Ⅱ） ①標準型 ￥594 728370000 オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人用） ［単品、タイプCU、トレイキット] ②閉鎖式導尿システム ￥633 710010897 オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレイキッ トBC液付き、精密計バック付、低床バック付］ ￥2,090 728400000 （5）特定（Ⅱ） オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児 用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル ３WAY、チーマンバルーンカテーテル 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル （1）経鼻用 ①一般用 ￥180 732800000 マーゲンゾンデ 栄養用、胃腸カテーテル 栄養用 ③経腸栄養用 ￥1,600 732820000 シリコーンEDチューブ 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ （1）化学療法用 ￥3,500 710010649 アキュフューザー（持続タイプ） ※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合 （2）標準型 ￥3,420 710010300 （3）PCA型 ￥4,450 710010909 アキュフューザー（持続タイプ） ※上記（1）以外で使用の場合 アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ） 材料価格基準（平成28年4月現在） 別表Ⅱ 医科 ［医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10部、第11部及び第12部に規定する特定保険医療材料（フィ ルムを除く。 ）及びその材料価格］ 分野・機能区分 材料価格 010 血管造影用マイクロカテーテル （1）オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 （ア）ブレードあり ②造影能強化型 特定器材コード 製品名 ￥41,800 732970000 ￥31,400 732990000 マイクロカテーテル（ポルティエ、ミラボーⅡ、 ロウズ、nano、デルニエールシリーズ） マイクロカテーテル（リバージュ） 分野・機能区分 材料価格 012 血管造影用ガイドワイヤー （3）微細血管用 ￥15,000 特定器材コード 製品名 分野・機能区分 017 3管分離逆止弁付 バルーン直腸カテーテル 特定器材コード 製品名 材料価格 ￥1,160 738210000 728040000 ダジュールワイヤー、パッセ 三管分離逆止弁付直腸カテーテル（Yチューブ） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ アキュフューザー（持続タイプ） （1）化学療法用 ￥3,500 710010651 ※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合 アキュフューザー（持続タイプ） （2）標準型 ￥3,420 738240000 ※上記（1）以外で使用の場合 （3）PCA型 ￥4,450 710010912 アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ） 分野・機能区分 026 栄養カテーテル （1）経鼻用 ①一般用 ③経腸栄養用 材料価格 分野・機能区分 027 気管内チューブ （1）カフあり 材料価格 ②カフ上部吸引機能なし （2）カフなし 分野・機能区分 028 胃管カテーテル （2）ダブルルーメン ①標準型 ￥180 ￥1,600 特定器材コード 製品名 733220000 733240000 特定器材コード 製品名 ￥587 733280000 ￥605 733290000 材料価格 ￥496 マーゲンゾンデ 栄養用、胃腸カテーテル 栄養用 シリコーンEDチューブ クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフ付き）、気管内チューブ（標準型カフ 付き、Schroeder Dスタイレットキット） クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフなし） 特定器材コード 製品名 733310000 サンプカテーテル 材料価格基準（平成28年4月現在） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル （2）２管一般（Ⅱ） ①標準型 ￥594 728730000 ②閉鎖式導尿システム ￥633 710010926 （5）特定（Ⅱ） ￥2,090 728760000 （6）圧迫止血 ￥4,600 728790000 オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人 用）［単品、タイプCU、トレイキット] オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレ イキットBC液付き、精密計バック付、低床バッ ク付］ オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児 用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル ３WAY、チーマンバルーンカテーテル ヘマチュリアバルーンカテーテル 分野・機能区分 材料価格 096 胃･食道静脈瘤圧迫止血用チューブ （1）食道止血用 ￥29,000 （2）胃止血用 ￥29,700 （3）胃･食道止血用 ￥56,600 特定器材コード 製品名 分野・機能区分 材料価格 097 食道静脈瘤硬化療法用セット 特定器材コード 製品名 736610000 736620000 736630000 S-Bチューブ42型 S-Bチューブ52型 S-Bチューブ53型 （2）食道静脈瘤硬化療法 用内視鏡固定用バルーン ￥7,070 729490000 内視鏡装着用バルーン［多目的、6cm含む］ （4）食道静脈瘤硬化療法 用ガイドチューブ ￥33,600 729510000 EIS多目的ガイドチューブ 分野・機能区分 材料価格 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ （2）ワンピース型 ￥58,100 特定器材コード 製品名 分野・機能区分 材料価格 133 血管内手術用カテーテル （9）血栓除去用カテーテル ①バルーン付き ア 一般型 ￥12,100 特定器材コード 製品名 736900000 737460000 脊髄空洞症用シャントチューブ 血栓除去用カテーテル 別表Ⅴ 歯科 材料価格基準（平成28年4月現在） ［歯科点数表の第２章第５部、第８部、第９部、第10部及び第11部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格］ 分野・機能区分 014 栄養カテーテル （1）経鼻用 ①一般用 ③経腸栄養用 材料価格 分野・機能区分 015 気管内チューブ （1）カフあり 材料価格 ②カフ上部吸引機能なし （2）カフなし 分野・機能区分 016 胃管カテーテル （2）ダブルルーメン ①標準型 ￥180 ￥1,600 特定器材コード 製品名 710010143 710010146 マーゲンゾンデ 栄養用、胃腸カテーテル 栄養用 シリコーンEDチューブ 特定器材コード 製品名 ￥587 710010149 クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフ付き） 、気管内チューブ（標準型カフ付 き、Schroeder Dスタイレットキット） ￥605 710010150 クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフなし） 材料価格 ￥496 分野・機能区分 材料価格 017 吸引留置カテーテル （2）受動吸引型 ①フィルム・チューブドレーン ア フィルム型 ￥262 イ チューブ型 ￥920 特定器材コード 製品名 710010152 サンプカテーテル 特定器材コード 製品名 710010156 710010157 ストレートドレーン マルチドレーン、キャップドレーン、デュアルドレーン 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル （2）２管一般（Ⅱ） ①標準型 ￥594 710010159 オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人用） ［単品、タイプCU、トレイキット] ②閉鎖式導尿システム ￥633 710010968 オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレイキッ トBC液付き、精密計バック付、低床バック付］ （5）特定（Ⅱ） ￥2,090 710010162 （6）圧迫止血 ￥4,600 710010163 オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児 用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル ３WAY、チーマンバルーンカテーテル ヘマチュリアバルーンカテーテル 材料価格基準（平成28年4月現在） 分野・機能区分 材料価格 030 気管切開後留置用チューブ （1）一般型 ①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ一重管 ￥4,350 イ カフ上部吸引機能なし ⅰ一重管 ②カフなし気管切開チューブ 特定器材コード 製品名 710010970 クリニー トラキオストミーチューブ（カフ付 吸引あり） ￥3,730 710010972 ￥4,120 710010974 気管切開チューブ（B型） 、クリニー トラキオス トミーチューブ（カフ付 吸引なし） クリニー トラキオストミーチューブ（カフなし） 別表Ⅷ 調剤 ［別表第三調剤報酬点数表に規定する特定保険医療材料及びその材料価格］ 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル （1）経鼻用 ①一般用 ￥180 737960000 マーゲンゾンデ 栄養用、胃腸カテーテル 栄養用 ③経腸栄養用 ￥1,600 737980000 シリコーンEDチューブ 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ （1）化学療法用 ￥3,500 710010978 アキュフューザー（持続タイプ） ※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合 （2）標準型 ￥3,420 710010096 （3）PCA型 ￥4,450 710010979 アキュフューザー（持続タイプ） ※上記（1）以外で使用の場合 アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ （1）一般型 ①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ一重管 ￥4,350 710010795 クリニー トラキオストミーチューブ（カフ付 吸引あり） イ カフ上部吸引機能なし ⅰ一重管 ②カフなし気管切開チューブ ￥3,730 710010797 ￥4,120 710010799 気管切開チューブ（B型） 、クリニー トラキオス トミーチューブ（カフ付 吸引なし） クリニー トラキオストミーチューブ（カフなし） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル （2）２管一般（Ⅱ） ①標準型 ￥594 710010803 オールシリコーンフォーリーカテーテル（成人用） ［単品、タイプCU、トレイキット] ②閉鎖式導尿システム ￥633 710010980 オールシリコーンフォーリーカテーテル［トレイキッ トBC液付き、精密計バック付、低床バック付］ ￥2,090 710010806 （5）特定（Ⅱ） オールシリコーンフォーリーカテーテル（小児 用）、オールシリコーンフォーリーカテーテル ３WAY、チーマンバルーンカテーテル
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