正 届書コード 処理区分 2 2 6 介護保険適用除外 届 書 該 当 非該当 届 常務理事 局 長 部 長 課 長 係 長 主 任 係 員 【記入上の注意】 1 健康保険被保険者証の記号 ○ 3 ○ 欄 の 被 保 険 者 の 氏 名 欄 を 本 人 が 署 名 し た 場 合 に 限 り 、 本 人 の 押 印 が 省 略 で き ま す 。 記 入 の 方 法 は ２ 枚 目 の 裏 面 に 書 い て あ り ま す の で 、 よ く 読 ん で く だ さ い 。 2 健康保険被保険者証の番号 ○ ○ 3 被 保 険 者 の 氏 名 （氏） 4 性別 ○ 5 生 年 月 日 ○ （名） 男１ ・ 印 ○ 女２ 年 明１ 6 被 扶 養 者 の 氏 名 ○ 月 日 （氏） 7 性別 ○ 8 続柄 ○ （名） 年 月 日 男１ 大３ 昭５ ・ 昭５ 女２ 平７ 〒 − 平７ 〒 − 10 被保険者の住所 ○ 11 被扶養者の住所 ○ 該 当 12 適 用 除 外 の 事 由 ○ 9 生 年 月 日 ○ 13 ○ 該 当 の 別 非該当 14 ○ の 年 月 日 備 考 15 入 所 施 設 の 名 称 ○ 非該当 〒 − 国 外 居 住 者 1 該 当１ 身体障害者療護施設入所者 2 ・ 在留資格一年未満の外国人 3 非該当２ 平成 年 月 日 16 入所施設の所在地 ○ 電 話 （ 局） 番 平成 年 月 日 提出 事業所所在地 受 付 日 付 印 〒 − 事業所名称 印 ○ 事業主氏名 電 話 （ 局） 番 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 印 ○
© Copyright 2024 ExpyDoc
