株式会社ＬＩＸＩＬ 行き 依頼日： 平成 年 月 日 住宅ストック循環支援事業 性能証明書発行依頼書 【框ドア 木造】 下記物件の框ドアリフォーム改修の『性能証明書』の発行依頼をお願いします。 依 頼 区 ドア・引戸（框組み） 分 ご依頼会社様名 株式会社 大島ガラス ご 依 頼 者 様 名 組立事業者様名 大島 一郎 ご 担 当 者 様 名 元 請 会 社 様 名 株式会社 住宅建設 施 工 現 場 名 改修 太郎様邸 施 工 現 場 住 所 神奈川県 ご 担 当 者 様 名 住宅 建夫 地 4 域 区 分 1～3 5～7 対象製品リスト http://www.lixil.co.jp/stock/lineup/ ガラス中央部熱貫流率を記入してください。 性能証明書 作成情報 符号 納品日 製品名 型式 8 横浜市南区○○町１－２－３ ガス入りはＧ、ガス無しはＡとし、その後に中空層厚（㎜）を記入してください。 中空層が２箇所以上ある場合は、最も薄い中空層厚（㎜）を記入してください。 ガラスルーバー窓用及び8地域対応用ガラスは、記入不要です。 1 月 日 サーモスX ドア・開き戸 2 月 日 断熱土間引戸 引戸 3 月 日 4 月 日 5 月 日 6 月 日 7 月 日 【注意事項】 ①製品とガラスによって適応地域が異なります。詳しくは 弊社ＨＰの対象製品リストで御確認ください。 ②下表の「ガラスの仕様」において、レガリスはその他を選 択してください。 ③下表の「中空層の仕様」は、ガスの有無と中空層の厚さ （㎜）が分かるよう記入してください。詳しくは記入例で御確 認ください。 ※本書類に記載された個人情報は性能証明書発行および送付する場合の ときのために使用します。 ガラス情報 W＝ H＝ W＝ H＝ W＝ H＝ W＝ H＝ W＝ H＝ W＝ H＝ W＝ H＝ 780 1830 1690 2030 中空層の仕様 ガラスの仕様 ※最低中空層厚と ガスの有無 ガラスメーカー ガラス中央部 熱貫流率 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 G１６ LIXIL 1.5 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 A１２ LIXIL 3.54 サイズ（ＷＨ） 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 複層・LowE複層・LowE三層複層・ﾀﾞﾌﾞﾙLowE三層複層 その他 ◆窓性能証明書発行依頼に必要な添付書類 □ ㈱ＬＩＸＩＬが発行した出荷案内書もしくは納品書（コピー可） □ ガラスメーカーが発行した納品書（コピー可） ◆型式 ドア シリンダー付のドア・開き戸 ※シリンダー無しは外窓になります 引戸 シリンダー付の引戸 ※シリンダー無しは外窓になります
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