様式第 1 号（第 5 条関係） 安芸高田市意思疎通支援資格試験受験費用補助金交付申請書 年 月 日 安芸高田市長 様 （申請者） 住 所 氏 名 電話番号 印 安芸高田市意思疎通支援資格試験受験費用補助金の交付を受けたいので、安芸高田 市意思疎通支援資格試験受験費用補助金交付要綱第 5 条の規定により、次のとおり申 請します。 受験した資格名 受験日 年 補助金交付申請額 （受験料） 添付書類 月 日 円 ①受験票の写し ②受験料の領収書の写し ③その他（ ）
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