記載例（PDF）

使用前自己確認結果届出書の別紙
太陽電池発電所
記録による確認
番号
確認項目
確認内容
（使用前自己確認方法の基本案）
確認状況
判定
結果
現地試験結
果による確
認の有無工場試験結
果による確
( 1)
認の有無
その他記録
（図面、書
類等）によ
る確認の有
無
規格に沿って確認を
行った場合の
規格番号
設計時において電気設備
の技術基準に基づく支持
物の強度計算の妥当性の
確認の有無
確認方法 1
「確認方法」、「判定基準」の記載については、「使用前自主検
査及び使用前自己確認の方法の解釈」（経済産業省ホーム
ページ）をご覧ください。（以下同様）
外観検査
備考
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
□有
判定基準
□無
確認者( 2)
確認を
実施し
た者
及び
主任
技術
者の
氏名を
記載し
てくだ
さい。
確認年月日
確認方法 2
接地抵抗測
定
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
判定基準確認方法 3
絶縁抵抗測
定
判定基準記録による確認
番号
確認項目
確認内容
（使用前自己確認方法の基本案）
現地試験結
果による確
認の有無工場試験結
果による確
( 1)
認の有無
その他記録
（図面、書
類等）によ
る確認の有
無
確認状況
判定
結果
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
規格に沿って確認を
行った場合の
規格番号
備考
確認者( 2)
確認年月日
確認方法 4
絶縁耐力試
験
判定基準確認方法 5
保護装置試
験
判定基準確認方法 6
遮断器関係
試験
判定基準確認方法 7
総合イン
ターロック
試験
判定基準記録による確認
番号
確認項目
確認内容
（使用前自己確認方法の基本案）
現地試験結
果による確
認の有無工場試験結
果による確
( 1)
認の有無
その他記録
（図面、書
類等）によ
る確認の有
無
確認状況
判定
結果
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
規格に沿って確認を
行った場合の
規格番号
備考
確認者( 2)
確認年月日
確認方法 8
制御電源喪
失試験
判定基準確認方法
9
負荷遮断試
験
判定基準
確認方法 10
遠隔監視制
御試験
判定基準記録による確認
番号
確認項目
確認内容
（使用前自己確認方法の基本案）
現地試験結
果による確
認の有無工場試験結
果による確
( 1)
認の有無
その他記録
（図面、書
類等）によ
る確認の有
無
確認状況
判定
結果
□済
□合
□有
□有
□有
□対象外
□否
□無
□無
□無
規格に沿って確認を
行った場合の
規格番号
備考
確認者( 2)
確認年月日
確認方法 11
負荷試験
（出力試
験）
判定基準（１）この欄は、現地試験が困難で工場試験結果等の記録による確認で代替する場合には「無」とすること。
（２）この欄には、使用前自己確認を実施した者及び主任技術者の氏名を記載すること。

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