Medi- Datenbogen Aqua Med

Personalien
Name, Vorname:
Geb.-Dat.:
Adresse:
Telefon (privat/dienstl.):
Fax:
E-Mail-Adresse:
Hausarzt:
Beruf:
Möchtest Du an Deine nächste Tauchtauglichkeitsuntersuchung erinnert werden?
 Ja,
per  Telefon,  Post,  E-Mail
 Nein
Sportliche Betätigung:
Taucher seit:
Anzahl der Tauchgänge:
Brevet:
Jemals einen Tauchzwischenfall oder Tauchunfall? (was / wann)
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(z. B. Dekompressionsunfall, Luftembolie, Barotrauma, Trommelfellriss, Schwindel oder häufiger Kopfschmerz beim Tauchen?)
Sonstige Sportarten (was / wie oft):
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Größe: __________ cm
Gewicht: __________ kg
ggf. BMI: __________
Krankheitsvorgeschichte:
Markierfeld
GESAMTE Vorgeschichte
oder
Markierfeld
ERGÄNZUNGEN seit letzter Untersuchung vom: __________ (TT.MM.JJJJ)
(nur möglich, wenn Untersuchungsbogen der letzten Untersuchung dem Arzt vorliegt)
Krankenhaus- oder Heilstättenbehandlungen, Operationen, größere Verletzungen oder Unfälle?
(was / wann)
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Geschäftsführer:
Sven Aumann
Marco Röschmann (ärztl. Leiter)
Handelsregister HRB 20515
Amtsgericht Bremen
Bank: Apotheker- und Ärztebank
IBAN: DE16 3006 0601 0105 3501 15
BIC: DAAEDEDDXXX
Gläubiger ID: DE84MHW00000088473
USt-IDNr.: DE219056749
aqua med
eine Marke der Medical
Helpline Worldwide GmbH
Am Speicher XI 11
28217 Bremen • Deutschland
Tel.: +49 421 22227-10
Fax: +49 421 22227-17
[email protected]
www.aqua-med.eu
Beschwerden oder Erkrankungen folgender Organe oder Körperfunktionen? (was / wann)
Kopf, Gehirn, Nervensystem:
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(z. B. Schädelhirnverletzung, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Migräne, epileptische Anfälle, Seekrankheit)
Psyche:
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(z. B. Neigung zu Angstreaktionen, Beklemmung in engen Räumen / auf freien Plätzen, Panikattacke, Depression / depressive Phasen)
Augen:
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(z. B. Herabsetzung des Sehvermögens, Brillenträger, Kontaktlinsen, erhöhter Augeninnendruck)
Nase, Nasennebenhöhlen:
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(z. B. häufiger Schnupfen, Heusschnupfen, häufig Nasenbluten, Stirn- oder Kieferhöhlenentzündungen)
Ohren:
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(z. B. Mittelohrentzündung, Gehörgangsentzündung, Trommelfellriss, Ohrensausen, Schwindel, Hörstörung)
Atmungsorgane:
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(z. B. TBC, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Asthma, länger dauernde Bronchitis, Spontanpneumothorax, Husten durch Anstrengung
oder kalte Luft)
Herz-Kreislaufsystem:
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(z. B. Herzfehler, Engegefühl / Schmerz im Brustkorb, Rhythmusstörungen, erhöhter Blutdruck, Venenentzündung, Durchblutungsstörungen)
Verdauungsorgan und Nieren:
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(z. B. Aufstoßen oder Sodbrennen, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Koliken, Leistenbrüche, Nierenentzündungen, Blasenentzündung,
Nierensteine)
Haut, Knochen, Gelenke, Muskulatur:
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(z. B. Allergien, Gelenkrheumatismus, Gicht, Hexenschuss, Bandscheibenschäden, häufige Ausrenkungen, Muskelschwäche)
Stoffwechsel:
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(z. B. Zuckerkrankheit, Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse)
Bei Frauen: Schwangerschaft?  Nein
 Ja, seit: ________
Hatten Sie fieberhafte Erkrankungen in den letzten Monaten? (was / wann)
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Hatten / Haben Sie sonstige Krankheiten, Fehler oder Beschwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt
ist? (was / wann)
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Wieviel Alkohol trinken Sie? (Art / Menge)
Rauchen Sie? (Art / Menge) ___________
Welche Medikamente nehmen Sie?
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Letzte Röntgenaufnahme der Lunge (wann / wo): ________________________________________________
Letztes Ruhe- oder Belastungs-EKG (wann / wo): ________________________________________________
Datum: _______________ Unterschrift Kunde:
_________________________ Arzt: ________________

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