該当する年の1月1日から12月31日実施分についての報告

ご記入内容
該当する年の1月1日から12月31日実施分についての報告です
○この用紙をそのままご利用ください。
○ご報告は、FAX送信、郵送のどちらでも構いません。
○下記の表の　の中の該当部分を全てご記入ください。
○夜勤勤務の場合は、労働安全衛生法により年2回の胸部レントゲン検査実施が求めらて
おりますが、この報告につきましては年1回です。
報告年月日：平成　年　月　日
報告日をご記入ください。
事業所等の名称
〒　－　北九州市　区　丁目　番　号
所在地
事業所→管理者名
学校→校長名
施設→管理者名
電話番号
FAX番号
Eメール
代表者名（実施者）
実施者種別
事業者
学校長
施設長
学校長
施設長
対象者の区分
従事者
学生または生徒
入所者（利用者）
対象者数
①胸部エックス線
検査を実施した人
数
実
施
数
※１　人
※２　人
※３　人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
直接
間接
②喀痰細菌検培養検査を実施
した人数
③上記以外の検査を実施した
人数
【③の内訳】IGRA検査
（QFT検査）
【③の内訳】IGRA検査
（T-SPOT検査）
結核患者
結
果
潜在性結核感染者
（無症状病原体保菌者）
結核の発病のおそれがあると診断された要経
過観察者人数
【未実施者数】
そ
の
他
人
【健診の未実施者が
いる場合に記入】
【未実施理由】１．　妊娠（可能性を含む）　人　２．　その他　人
【未実施者への対応】
１.年度内受診　２.その他（　）
【所属】　【電話番号】
報告担当者
記入日に在籍している方す
べてが対象者となります。
毎月ご報告されている場合
は、年度当初の対象者数と
いたします。
年度途中で、退所、退職され
た方は、対象外です。
直接撮影もしくは間接撮影
かをご記入ください。両方
実施された場合は、直接撮
影としてご報告ください。
①以外に実施された場合
にご記入ください。①と同
時に実施された場合は、延
数として分かるようにご記
入ください。
③を実施された場合は、
QFT検査、T-spot検査なの
か内訳をご記入ください。
【担当者氏名】
報告日に、当該年度の対象者の方で、健診
が未受診の場合に、ご記入ください。
①から③の検査を実施した結果、
結核患者、潜在性結核感染者（無症状
病原体保菌者）、結核発病の恐れがある
と診断されて経過観察となった場合には、
その人数をご記入ください。

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