応募大会名 2017ミス・ユニバース・ジャパン福島大会

2017ミス・ユニバース・ジャパン福島大会
応募用紙
応募大会名 2017ミス・ユニバース・ジャパン福島大会
本人情報
氏名　生年月日
西暦　年　月　日満　(　) 歳
出身地
フリガナ
最終学歴
職業・学年
身長
体重
cm
応募理由（２００字以内）
kg
3 サイズ
Ｂ
cm W
自己ＰＲ（２００字以内)
cm
H
cm
連絡先
住所
〒　－
自宅電話
携帯電話
e-mail
保護者同意欄（未成年者）
保護者氏名・押印
保護者住所
保護者電話
【注意事項】
【以下の事項に同意される方はボックスにチェックをお願いします】
※ 本人による自署以外は認めません。
□ 私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの協賛企業の
※ 未成年は保護者同意の上、保護者による自署・押印の同意が無いもの
営業活動（最新情報のお知らせ、商品開発等）のために使用される
は無効とし、本選考への参加は認められません。
ことを承諾いたします。
※ 以下の諸事項を承諾の上申し込みます。
□ 私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの関連する
１．応募書類及び写真は返却されません。
企業の活動（イベント、登録等）のために使用されることを承諾します。
２．応募における個人情報は、ミス・ユニバース・ジャパン主催者である
（株）HDR及び福島大会実行委員会のみ開示されます。
３．ミス・ユニバース・ジャパン選考の過程で撮影された肖像が使用される
事があります。
４．福島代表に選出された方には、再度日本大会出場に関する契約を行います。
５．本人情報に誤りがある場合は、合格が取り消されることもあります。
６．合否や選考基準に関するお問い合わせにはお答え出来ません。
2017 ミス・ユニバース・ジャパン福島大会
写真添付欄
カラー写真2枚（全身・上半身1枚）を添付してください。写真裏面には必ず氏名を記入してください。
写真上部のみ貼付（全身）
★フルカラー・Lサイズ以上を貼付ください。
写真上部のみ貼付（上半身）

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