2017ミス・ユニバース・ジャパン兵庫大会応募用紙本人情報氏名　生年月日西暦　年　月　日満　(　) 歳出身地フリガナ最終学歴職業・学年身長体重 cm 所属事務所・プロダクションの有無有無 3 サイズ靴のサイズ kg cm Ｂ cm 所属事務所・プロダクションの名称有の場合→ W cm H cm 別地方大会エントリー有応募理由（２００字以内）無自己ＰＲ（２００字以内) 連絡先住所〒　－自宅電話携帯電話 E-mail 保護者同意欄（未成年者）保護者氏名・押印保護者住所印保護者電話 ※ 保護者による自署、押印以外は認めません。【以下の事項に同意される方はボックスにチェックをお願いします】 ※ 未成年は保護者同意の上、保護者による自署・押印の同意が無いもの □ 私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの協賛企業のは無効とし、本選考への参加は認められません。営業活動（最新情報のお知らせ、商品開発等）のために使用されることを承諾いたします。 ※ 以下の諸事項を承諾の上申し込みます。 □ 私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの関連する１．応募書類及び写真は返却されません。企業の活動（イベント、登録等）のために使用されることを承諾します。２．応募における個人情報は、ミス・ユニバース・ジャパン主催者である（株）HDR及び選考事務局運営会社のみ開示されます。３．ミス・ユニバース・ジャパン選考の過程で撮影された肖像が使用される事があります。４．地方代表に選出された方には、再度日本大会出場に関する契約を行います。５．本人情報に誤りがある場合は、合格が取り消されることもあります。６．合否や選考基準に関するお問い合わせにはお答え出来ません。 2017 ミス・ユニバース・ジャパン兵庫大会写真添付欄カラー写真2枚（全身・上半身1枚）を添付してください。写真裏面には必ず氏名を記入してください。写真上部のみ貼付（全身）写真上部のみ貼付（上半身）お問い合わせ・応募先 2017ミス・ユニバースジャパン兵庫運営事務局〒651-0097 神戸市中央区布引町4-2-6 カーサ三宮ビル3Ｆ (プレストベル内) TEL:078-252-1522 FAX:078-252-3361