2017 ミス・ユニバース・ジャパン青森大会 応募用紙 本人情報 フリガナ 生年月日 氏名 19 年 2017年1月1日時点の年齢 最終学歴 月 日 才 出身地 職業・学年 身長 cm 3 サイズ 体重 kg 応募理由（２００字以内） Ｂ W cm 自己ＰＲ（２００字以内) cm H cm 連絡先 〒 ー 住所 自宅電話 ー ー 携帯電話 ー ー ー ー E-mail 保護者同意欄（未成年者） 保護者住所 保護者氏名・押印 ㊞ 保護者電話 写真添付欄 のりしろ のりしろ 写真上部のみ貼付け 写真上部のみ貼付け ・写真裏面に必ず氏名を記入し てくだ さい。 ・カラー写真二枚（全身・上半 身各一 枚）を 添付 してく ださい 。 上半身 全身写真 応募に際しての注意事項 ●大会への未成年者の応募には保護者の方の同意 が必要と なります 。応募用 紙の保護 者同意欄 に保護者 によ る自署・捺印が無いものは無効とし、本選考への 参加は認 められま せん。保 護者によ る自署・ 捺印以外 認 めません。 ●大会への応募にあたり、以下の諸事情の承諾の 上、ご応 募くださ い。 ・応募書類および写真は返却いたしませんので、 予めご了 承くださ い。 ・応募における個人情報はミス・ユニバース・ジ ャパン青 森大会実 行委員会 でのみ開 示されま す。 ・ミス・ユニバース・ジャパン選考の過程で撮影 された肖 像が使用 されるこ とがあり ます。 ・一次審査に合格された方には、再度本選出場に 関する契 約を行い ます。 ・本人情報に偽りがある場合は、合格が取り消さ れる場合 がありま す。 ・合否や選考基準に関するお問い合わせにはお答 えできま せん。 以下の事項に同意される方はボックスにチェックをお願いします。 応募書類郵送先 □私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの協賛企業の営業活動 〒030-0801 青森県青森市新町2-6-18 中新町ビル5F （最新情報のお知らせ、商品開発等）のために使用されることを承諾致します。 2017ミス・ユニバース・ジャパン青森大会実行委員会宛 □私は上記に提供した本人が、ミス・ユニバース・ジャパンの関連する企業活動 応募に関するお問い合わせ TEL：017-722-2277 / E-mail：[email protected] （イベント・登録等）のために使用されることを承諾致します。
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