切り抜いて使用してください。 種 別 平成 年度（ 年分）給与支払報告書（総括表） 指 定 番 号 （あて先） 本庄市長 平成 年 月 日提出 支払者の 個人番号 又は法人 支払者 所在地 受給者総人数 （他市町村の 受給者も含む） 給与より 本 特別徴収 庄 する人数 〒 電話 フリガナ 名称 代表者の 職氏名印 ㊞ 担当者の 係・氏名 電話番号 税理士 事務所等 の名称 年末調整 について 市 へ 普通徴収 [ア] の 該当理由 報 書に記載 告 した人数 人 員 内線 電話 新規採用・中途入社の人はいますか その人の前職分などは含んでいますか 摘要欄にその旨の記載はありますか 特別徴収納入書を使用しますか はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ 人 計 人 ※ 電話 人 普通徴収とする場 合は、普通徴収該当 理由書（以下「理由 書」という。）の提出 が必要です。理由書 に該当する理由がな い場合は、特別徴収 となりますのでご了 承ください。 総 本庄市使用欄 Ａ Ｂ Ｃ 切り抜いて使用してください。 普通徴収該当理由書 兼 仕切書 略号 普通徴収該当理由 人数 Ａ 総従業員数が２名以下(専従者・乙欄・退職者等を除く) Ｂ Ｃ 他の事業所で特別徴収（乙欄該当者） 人 人 給与が少なく税額が引けない （年間の給与支払額が９３万円以下の場合など） 人 Ｄ 給与の支払が不定期 （給与の支払が毎月でない場合など） 人 Ｅ Ｆ 事業専従者（個人事業主のみ対象） 人 退職者又は退職予定者（５月末日まで） 人 合 計 人 ●普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に必ず略号（A～Ｆ）を記入してください。 （eLTAX等の電子媒体で提出する場合は、必ず「普通徴収」欄にチェックを入力してください。） ●この普通徴収該当理由書の提出がないと、特別徴収対象者となる場合があります。 指定番号 特別徴収 義務者名 本 庄 市 本庄市使用欄 Ｂ Ｃ 総 Ａ
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