該非判定書発行依頼書 - Teledyne LeCroy

該非判定書発行依頼書
※輸出先(使用者)の国名：
※輸出理由：
※型名：
※型名：
※型名：
S/N：
S/N：
S/N：
上記製品、及びその関連技術の輸送に際して、日本国、及び米国の規制に抵触すると思われる場合は、輸出者が輸出許可
取得申請をする必要があります。
※ご依頼者様
〒
ご依頼者様会社名
部署
担当者
電話　：
FAX　：
住所
E-mail ：
※ご依頼者様が輸出先で御使いになりますか?
YES
NO
（下記に現地御使用者様情報を必ずご記入下さい）
〒
現地ご使用者様会社名
部署
担当者
住所
備　考
※ 御依頼に際しましては下記にご同意の上御署名願います
該非判定書発行の依頼に際しては、輸出先又は使用者が
・大量破壊兵器等の開発等、若しくは別表に掲げる行為に用いられたりしない。
・輸出令別表第３の２、掲げる国・地域又は米国の指定する禁輸国やテロ支援国に該当しない。
上記懸念がないということを確認済みです。
また、輸出先が未定の場合は、決定次第改めて判定を依頼致します
署名　：　印
御問合せ先
テレダイン・レクロイ･ジャパン株式会社サービスセンター
〒183-0006 東京都府中市緑町3-11-5 芳文社府中ビル3F
TEL：042-402-9401 FAX：042-402-9583
E-mail ： [email protected]

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