市町村費負担職員等の所属所異動 組合員証番号 ア 組 合 員 ・ 被 扶 養 者 申 告 書 職名 イ 印 受 所 付 属 8 8 1 1 1 1 受 （記入の仕方は《記入上の注意》を参照してください） 組 合 員 に 関 す る 事 項 ウ 氏 名（漢 字） エ 性 別 氏 名（カ ナ） 生 年 月 日 年 月 日 年 号 オ 所属異動年月日 年 月 日 号 年 カ 所属所コード キ 共 済 組 合 受 付 印 共済 共済資格取得日 種別 年 号 年 所 印 付 月 共済資格喪失日 年 日 号 年 月 日 7 9 9 9 9 9 2 8 ク １．新規採用 ２．転入 ３．転出 ４．退職 ５．死亡 紀陽支店 コ ー ド 口 座 番 号 前 歴 関 係 金融機関 公 費 負 担 確 認 印 医 預 紀陽支店名 金 種 別 療 資格取得前の公 務員期間の有無 ひ 親と り 重 身 ( ) 証書の写を添 付 基 礎 年 金 番 号 ケ 申 告 区 分 取得前の共済組合名 受給中の年金 有 1 組 合 員 資 格 得 届 書 組 合 員 異 動 2 報 告 書 組合員証等記載 3 事項変更申告書 1 取 記 入 箇 所 申 告 区 分 様式 記入箇所 ア･イ･ウ･オ･カ・ク･ケ･ サ･シ・フ 施第 13号 5 被 扶 養 者 認 定 申 告 書 ト～フ 転 入 ア･イ･ウ･オ･ク･ケ･サ･シ・フ 退職等 ア･イ･ウ･キ･ク･フ 運第 1号 ア･タ・チ・ 6 被 扶 養 者 取 消 申 告 書 ト～ネ・ハ・フ ア･タ・チ・ 7 被 扶 養 者 継 続 認 定 申 出 書 ト～ハ・フ ア･フ及び次の変更箇所 イ･ウ･オ･カ･ケ･シ･ス･タ･チ 運第 4号 様式 ア･タ・チ・ 被扶 公 費負 担医 療費 制度 給第 組合員 ア・コ・フ ア･チ･テ･フ 該 当・ 非該 当報 告書 24号 養者 4 コ 郵便番号 添付書類 有 ・ 無 施第 15号 認定 1号 ※該当の区分番号を○で囲んでください サ 現 住 所 （漢 字） 現 住 所 （ カ ナ ） シ － ス 旧氏名 改姓年月日 被 扶 養 者 に 関 す る 事 項 被扶養者氏名 （漢字） ハ 同居・別居の別 同 ・ 別 ハ 同居・別居の別 同 ・ 別 旧住所 タ 被 扶 養 者 氏 名 （カナ） 続 生 年 月 日 年 年 月 日 号 別 柄 フ 欄 由 取消年月日 由 重 身 ひ 親と り ト ナ ニ ヌ 扶養手 当受給 の有無 給与事務担 被扶養者の要件 を備え又は欠く に至った年月日 職 業 当者証明印 ネ 年間総収入 見込額 学生 一般 有 ・ 無 印 年 月 日 円 住所（住民登録住所）：〶 普通 各種 普通 各種 学生 一般 有 ・ 無 印 年 月 日 円 住所（住民登録住所）：〶 認定 ノ 区分 上記のとおり申告します。（別添のとおり組合員証・被扶養者証を返納します。） TEL ○○○ （○○○ ）○○○○ 公立学校共済組合和歌山支部長 様 〒 641-0036 同時に送付 します 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 所属所異動（○年○月○日付○○幼稚園から） 旧所属所→新所属所 学 年 年生 県費・県立医科大学の組合 入 学 年 月 日 卒業予定年月日 年 住 所 和歌山市西浜100 組合員氏名 在学中の学校名 理 由 認定年月日 事 認定 区分 辞令（写）添付 告 事 ノ ＜配偶者を被扶養者として認定する場合は記入してください＞ ヒ ※国民年金第3号被保 配偶者基礎年金番号 険者資格取得届書 申 テ チ 性 月 日 年 月 日 和 歌 和歌 花子 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 〒 640－0000 所在地 △△市××524 TEL ○○○ ( 3-6 ○○○ ) ○○○○ 印 所属所コード 7 9 9 9 9 9 所属所名 △△幼稚園 所属所長 職 氏 名 園長 △△ 幼稚園 福利次郎 印
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