別記様式第５号 運営施設一覧 法人名： No. 施設名 所在地 事業種別 定員 主たる 対象者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※上記項目の記載があれば、事業者が作成した様式の使用も可とします。 ※記入欄が不足するときは、適宜、行を追加してください。 床面積 開設年月日 別記様式第５号 記入例 運営施設一覧 法人名： 所在地 事業種別 定員 主たる 対象者 1 ○○保育園 ○○市 認可保育園 ○人 未就学 児童 ○○○.○○㎡ 平成○年○月○日 2 ○○発達センター ○○市 児童発達支援事業所 ○人 未就学 児童 ○○○.○○㎡ 平成○年○月○日 3 ○○発達センター ○○市 障害児相談支援事業 ○人 子どもデイサービ ス○○ ○○市 放課後等デイサービス ○人 No. 4 施設名 開設年月日 ○○○.○○㎡ 平成○年○月○日 就学児 童 5 6 7 8 9 10 ※上記項目の記載があれば、事業者が作成した様式の使用も可とします。 ※記入欄が不足するときは、適宜、行を追加してください。 床面積 ○○○.○○㎡ 平成○年○月○日
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