支援手帳 (１８歳未満) 氏名 豊中市 支援手帳とは ・乳幼児期、学齢期、成人期等、人生の各ステージにおける成長の過程、各支 援機関での相談内容、支援の記録について整理しておくことにより、将来その 情報が必要なときに活用するものです。 作成の背景 ・相談支援機関や療育施設を利用するとき、生育歴等同じことを何度も説明し なければならないことがあります。また、初めて支援機関を利用するとき、多 くの情報を説明する必要があります。 ・療育手帳や障害基礎年金を申請するとき、過去の生育歴や医療機関受診状況 を調べなおし申請書に記入する必要があります。 ・上記のような負担を軽減するため、支援手帳に各情報を整理して記入してお きましょう。 どんなときに活用できるのか ・生育歴や医療機関受診状況については、療育手帳や障害基礎年金の申請時に 必要な情報となります。 ・支援機関を利用するとき、支援の経過、履歴を踏まえた、より効果的な支援 を受けることができます。特に初めて支援機関を利用するとき、家族などの身 近な支援者がいない場合に支援手帳の情報が役に立ちます。 ・支援手帳の提示を受けた機関は、所持者や所持者の家族の同意なくして、他 機関に支援手帳の内容を提供することはありません。なお法令に基づく照会や 協力依頼がある場合、生命、身体の保護に必要な場合、児童の健全育成に特に 必要な場合においては、各支援機関において同意を得ず他機関に情報を提供す ることがあります。 利用・活用方法 ・記載されている各項目へのご記入をお願いします。すべての項目への記入が 望ましいですが、覚えている、わかる範囲でのご記入で構いません。 ・母子健康手帳や各支援機関から提供される支援計画・指導計画等を各クリア ファイルに収納しておいてください。２穴リングファイルもご活用ください。 ・各相談支援機関を利用するとき、支援手帳を提示してください。 ・支援や相談記録の記録については、支援機関に記入してもらったり、各自で ご記入をお願いします。 ・汚れたり、なくしたりしたときは、再発行のお手続きをお願いします。 ・各記入ページ様式は、豊中市ホームページにもデータがあります。ダウンロ ード後、データ入力、印刷していただくことも可能です。 １８歳以上支援手帳について ・この支援手帳は１８歳未満向けとなっており、１８歳を迎えられた方には、 １８歳以上向けの支援手帳への移行が必要となります。１８歳になられたら、 各相談支援機関から１８歳以上向け支援手帳をお受け取り下さい。 ・１８歳以上向け支援手帳は障害者手帳と同じサイズとなり、障害者手帳と併 せて保管できるようになっています。 支援手帳に関する問い合わせ ・この支援手帳についてわからないことは、健康福祉部障害福祉課、こども未 来部こども相談課（１８歳未満）へお問い合わせください。 ・なくしたとき、不要になったときもこちらまでご連絡ください。 ●豊中市障害福祉課 相談支援係 電話：06-6858-2224 ファックス：06-6858-1122 メール：[email protected] ●豊中市こども相談課 発達支援係（１８歳未満） 電話：06-6858-2285 ファックス：06-6846-6080 メール：[email protected] プロフィール①（記入日 年 ふりがな 生年月日 月 日） 年 氏名 月 日 性別 住所 〒 血液型 - Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ・不明 （Ｒｈ ＋・－） 本人の 連絡先 （自宅・職場・携帯） 家族氏名 続柄 生年月日 同居の別 月 同・別 年 電話（ ） － 年 電話（ ） ） 家族以外の連絡先氏名 日 月 ） 月 － 住所 同・別 別居の場合： 日 － 年 電話（ 月 別居の場合： － 年 電話（ 日 職業 同・別 別居の場合： 日 同・別 別居の場合： 電話番号 プロフィール②（記入日 手帳情報 障害名・病名 年 月 種別・等級 身体障害者 日） 取得または更新日 年 手帳 月 （ 療育手帳 年 歳） 月 （ 精神障害者 年 保健福祉手帳 年 医療受給者証 月 小児慢性特定疾病 年 医療受給者証 月 日 歳） 月 （ 登録者証 日 歳） （ 登録者証 日 歳） （ 指定難病 日 日 歳） 各アレルギーについて アレルギーの原因 症状 対処方法 各種保険（医療保険・傷害保険）について 保険の種類 保険会社 電話： 電話： 電話： 保障内容 生育歴について 分 娩 状 況 在 胎 期 間 自然・無痛・早期破水・鉗子・吸引・帝王切開・臍緒巻絡 頭位・さかご・双子・羊水混濁・その他 （ 生 ・ 新 生 児 期 新 生 児 期 に つ い て （あてはまるものに○をつけてくださ い） 出生時体重 お 離 乳 g ）日 早い・遅い （理由 出生時になきましたか 出 ）週間・予定日より（ ） はい・いいえ（仮死・一過性多呼吸・チアノーゼ・その他（ ） 保育器（ ） 日間）・ 黄疸 普通・強（処置 斜頸 ・ 股関節脱臼 身長 cm 頭囲 cm 乳 よく飲んだ ・ 普通 ・あまり飲まない 食 開始（ ヶ月）終了（ 胸囲 母乳 ・混合 ・人工 ヶ月頃）よく食べた・ 普通 ・あまり食べない 赤ちゃんの時、あやすと笑い声を出したり、笑うことがあ は りましたか 赤ちゃんの時、よく泣く、飲まない、食べない、寝ないな い ・ いいえ は い ・ いいえ ど育てにくさを感じることはありましたか。 はいはい 首のすわり ねがえり ヶ月 予 （お腹をつけて） ヶ月 防 健 はう 接 診 種 歴 ヶ月 cm （お腹をつけ お す わ り つ か ま り 立 ち ないで） ヶ月 歳 ヶ月 歳 か月 １・２歩あるいた のは 歳 ヶ月 ポリオ・三種混合・四種混合・MR・麻疹・風疹・BCG・ヒブ・小児用肺炎球菌・ 日本脳炎・おたふくかぜ・水ぼうそう・その他（ 4 か月検診・1 歳半検診・3 歳半検診・その他（ ） ） 生まれてから小学校入学まで 通所・通園名 担当者名 備考 保育所・幼稚園名 担任名 備考 ０歳 １歳 ２歳 ３歳 年少 ４歳 年中 ５歳 年長 ・相談した機関（ ）と相談の内容 書き切れない内容は、別紙「相談記録」にご記入ください。 私の生活（生まれてから小学校入学まで） ・自宅では… □ヘルパー利用 事業所： TEL： ・日中は… □児童発達支援利用事業所： TEL： その他福祉サービス 利用期間 利用事業所名 利用サービス・支援内容 ～ 担当者： ～ 担当者： ～ 担当者： 医療機関 時期 年 月 年 月 年 月 主治医： 薬の情報 主治医： 薬の情報 主治医： 薬の情報 診断名 備考 小学校のとき 小学校名 担任名 １年生 ２年生 ３年生 ４年生 ５年生 ６年生 ・相談した機関（ 備考 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） ）と相談の内容 書き切れない内容は、別紙「相談記録」にご記入ください。 私の生活（小学校～中学校まで） ・自宅では… □ヘルパー利用 事業所： TEL： ・日中は… □放課後等ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ事業所： TEL： □日中一時支援利用事業所： TEL： その他福祉サービス 利用期間 利用事業所名 ～ 担当者： ～ 担当者： ～ 担当者： 医療機関 時期 年 月 年 月 年 月 主治医： 薬の情報 主治医： 薬の情報 主治医： 薬の情報 利用サービス・支援内容 診断名 備考 中学校（中学部）・高校（高等部）のとき 中学校名 担任名 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） １年生 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） ２年生 支援学級在籍（ 有 ・ 無 ） ３年生 高校名 備考 担任名 備考 １年生 ２年生 ３年生 ・相談した機関（ ）と相談の内容 書き切れない内容は、別紙「相談記録」にご記入ください。 私の生活（中学校（中学部）・高校（高等部）） ・自宅では… □ヘルパー利用 事業所： TEL： ・日中は… □放課後等ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ事業所： TEL： □日中一時支援利用事業所： TEL： その他福祉サービス 利用期間 利用事業所名 ～ 担当者： ～ 担当者： ～ 担当者： 医療機関 時期 年 月 年 月 年 月 主治医： 薬の情報 主治医： 薬の情報 主治医： 薬の情報 利用サービス・支援内容 診断名 備考 相談記録 日付 内容 確認欄 自由記入欄 記入日 内容
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