様式第３号 提 １ 案 書 （大野市営葬斎場運営業務） 会社概要 会 社 代 表 本 社 名 者 所 在 設立年月日 名 地 本 社 電 話 番 号 本社 FAX 番号 本 社 ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ 資 本 金 役員数 従業員数 主 た る 業 務 内 容 大 野 市 事 業 所 名 事 業 所 所 在 地 事 業 所 電 話 番 号 事業所 FAX 番号 事業所ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ２ 組織、体制 大野市営葬斎場運営業務を実施する場合の組織、体制（人数等）を記入すること。 ＊枠内での記述が難しい場合、別葉による提出も可とする。 ■ 連絡担当者 氏名 所属・役職 住所 電話番号 FAX 番号 E－mail 1 ３ 仕様書に基づく業務委託に対する基本的な考え方及び実施方法 （１）火葬業務（和泉葬斎場業務含む） 2 （２）日常的な施設・設備の管理に関する業務 （３）火葬炉設備点検業務 3 （４）受付業務 （５）モラル及びマナー ① 個人情報の保護対策 ② 苦情等の未然防止対策 4 （６）緊急事態発生時の対応 （７）その他 5 ４ 業務従事者名簿 従事予定者の火葬業務の従事経験を記入すること。（その他の業務は不要） また新たな雇用予定者がいる場合、氏名の後に「 （予定）」と記入すること。 今後募集するなど未定の場合、未記入で結構です。 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 実務年数 資 雇用形態 正規社員・その他（ 格 ） 過去従事した施設名 従事期間 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 実務年数 資 雇用形態 正規社員・その他（ 格 ） 過去従事した施設名 従事期間 住 所 氏 名 生年月日 年 月 実務年数 資 雇用形態 正規社員・その他（ 格 ） 過去従事した施設名 従事期間 6 日（ 歳） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 実務年数 資 雇用形態 正規社員・その他（ 格 ） 過去従事した施設名 従事期間 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 実務年数 資 雇用形態 正規社員・その他（ 格 ） 過去従事した施設名 従事期間 住 所 氏 名 生年月日 年 月 実務年数 資 雇用形態 正規社員・その他（ 格 ） 過去従事した施設名 従事期間 7 日（ 歳） 見 積 書 平成 大野市長 岡 田 高 大 年 月 日 様 見 積 者 住 所 名称又は商号 代 表 者 名 ㊞ 大野市契約規則及び仕様書、その他見積条項を承知の上、下記のとおり見積します。 記 全期間見積額 内 訳 千 百 十 千 百 十 万 万 千 千 百 百 十 十 円 円 H29 年度 H30 年度 H31 年度 H32 年度 H33 年度 業 務 名 履行場所 大野市営葬斎場運営業務 大野市大門地係及び大野市角野地係 備考 １ 全期間見積額は、委託期間（５年間）の総額とする。 ２ 金額の頭書に\の記号を付記すること。 ３ 記載する金額は、消費税及び地方消費税を含まない金額とすること。 ４ 業務委託料の限度額は、消費税及び地方消費税を含んだ金額であるため、注意する こと。 8
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