別紙３ 平成 年 月 日 ○ 地産地消に関する月次報告書 （ 平成 年 月分 ） 項目 目標値 県内産 県外産 外国産 合 計 県内産割合 米 95% kg kg kg kg ％ 野菜 45% kg kg kg kg ％ 魚 25% kg kg kg kg ％ 肉 10% kg kg kg kg ％ 卵 70% kg kg kg kg ％ 牛乳 90% kg kg kg kg ％ 茶 80% kg kg kg kg ％ その他 － kg kg kg kg ％ 全体 50% kg kg kg kg ％ 年度累計 50% kg kg kg kg ％ 目標未達成 の理由 備 考 【記入要領】 １ 「県内産」とは産地が高知県内である食材をいい、「県外産」とは産地が日本国内である食材のうち県内産を除く食材をいい、「外国産」とは 産地が日本国外である食材をいう。 ２ 重量については、kg単位で小数点以下第２位まで記入すること （小数点以下第３位を四捨五入） ３ 県内産割合については、百分率により、小数点以下第１位まで記入すること （小数点以下第２位を四捨五入） ４ 全体の県内産の使用割合の目標値は、企画提案時の割合とする。 ５ 目標未達成の項目については、下の選択肢から番号を選んで記入の上、備考欄に具体的な理由を記載すること。 番号 理由（複数選択可） 1 量的に調達が困難 2 季節的に調達が困難 3 価格的に調達が困難 4 その他（備考欄に詳細を記載のこと） 病 院 名 報告者（職・氏名）
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