[表面] 第１号様式（第５条関係） 北区消費生活相談員（非常勤職員）採用選考申込書 （６箇月以内） ※ 必ず自筆により記入してください。（ワープロ不可） ※ 写真は、６箇月以内のものを貼付してください。 ふりがな 生年月日 写 真 （４cm×３cm） 年 月 日（満 歳） ※年齢は平成 29 年 4 月 1 日現在 氏 名 性 別 男 ・ 女 〒 現住所 自宅最寄駅 線 電話番号 （ ） 駅 資 格 (駅までの交通手段：徒歩・バス・その他 分） *平日に連絡可能のもの 名 取 得 年 月 資 格 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 特 技 年 月 学 歴 ・ 職 歴 学 歴 ・ 職 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 志望動機 （裏面あり） [裏面] 〔欠格事由に関する申告〕 以下の地方公務員法第１６条に定める採用に関する欠格事由に 該当しない場合は、 □にレ印を 記入してください。 □ 成年被後見人又は被保佐人(準禁治産者を含む。) □ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなる までの者 □ 北区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 □ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊 することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 〔備考〕※担当者記入欄 ※選考申込に際して提供された個人情報は、当該選考以外に使用いたしません。
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