記入例 第４号様式（第７条関係） 事 業 報 告 書 平成２９年１月 鹿児島県知事 三反園 訓 殿 日 すべての様式において昨年度と同じ印鑑（法人の場合 は，法務局に登録した印鑑）を押印してください。 住所 ○○市△△番□号 氏名 鹿児島 太郎 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 平成２８年度緊急経営支援利子補助金の交付を受けたいので，下記のとおり報告し ます。 記 １ 事業所 事 業 所 名 所在地（住所） ○○○（会社名，屋号など） ○○市××番△号 ２ 被害の種別（該当する□にチェック） □ 第一種 高病原性鳥インフルエンザ被害 □ 第二種 新燃岳噴火活動被害 ３ 事業継続の状況（該当する□にチェックの上，記載事項を記入して下さい。） □事業継続 平成２８年１月１日から平成２８年１２月３１日まで □平成 移転先 移転前 年 月 日付けで移転 所在地（住所） 所在地（住所） □平成 統合先 統合前 年 月 日付けで統合 所在地（住所） 所在地（住所） □平成 年 月 日で廃業
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