延 長 保 育 申 込 書 平成 年 月 日 小正保育園長 殿 保護者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 延長保育を受けたいので、下記のとおり申し込みます。 記 園 児 氏 名 平成 及び生年月日 期 間 延 長 保 育 平成 （平日） 希 望 時 間 就労状況 父 親 の 就 労 等 状 況 年 月 日から平成 年 月 日生 日まで 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 就労・疾病・障害・介護等・就学 その他（ 就労時間 （平日） ） 時 移動時間 （自宅→保育園） 分から 分 時間 分 公共交通機関・車・自転車・その他（ 就労状況 就労・疾病・障害・介護等・就学 その他（ 母 親 の 就労時間 （平日） 労 等 状 況 移動時間 （自宅→保育園） 時 時間 移動方法 分まで ） ） 時 （勤務先→保育園） 移動方法 月 時 （勤務先→保育園） 就 年 分から 時 時間 分 時間 分 公共交通機関・車・自転車・その他（ 注意事項 1. 本書は園児 1 人につき 1 枚ずつ記入し、保育園へ提出して下さい。 2. 記載内容が事実と異なる場合は、利用が認められません。 3. 短時間保育認定を受けた保育時間を超えた時間を利用する場合、延長保育となります。 分まで ）
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