Bewerbung um Dauerpflege Kurzzeitpflege Tagespflege Vorsorglich Dringend für die Einrichtung: Pflegeheim Obertor Tagespflege im Obertor Pflegeheim Berkheim Tagespflege am Zollernplatz Pflegeheim Pliensauvorstadt Tagespflege Hohenkreuz Pflegeheim Hohenkreuz Tagespflege Oberesslingen Pflegeheim Oberesslingen BewerberIn Name Vorname Geburtsname Geburtstag Geburtsort Strasse PLZ Wohnort Telefon Familienstand Konfession Hausarzt Krankenversicherung Krankenversicherungsnr. Pflegestufe Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 kein Pflegegrad Bescheid über erheblich ein- Angehörige geschränkter Alltagskompe- liegt vor tenz nach § 43b SGBXI liegt nicht vor 1. Name Vorname Strasse PLZ Wohnort Verwandschaftsverhältnis Telefon Handynummer Emailadresse FO-BWH-10 P:\Formulare\Bereichsübergreifend\FO-BWH-10.xls Seite 1 von 2 2. Name Vorname Strasse PLZ Wohnort Verwandschaftsverhältnis Telefon Handynummer Emailadresse gesetzlicher Betreuer/in Bevollmächtigte/r ist ein Betreuer vorhanden? nicht erforderlich beantragt vorhanden Name Vorname Strasse Telefon PLZ Wohnort Bereiche der Betreuung/Vollmachten Heimkosten Können die Heimkosten selbst bezahlt werden? ja nein Für den Fall, daß keine Kostenübernahmeerklärung eines Sozialleistungsträgers, eines sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgers oder einer privaten Pflegeversicherung vorgelegt wird oder die vorgelegte Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, ist der Bewohner ganz bzw. teilweise als Selbstzahler zur Zahlung des Entgeltes für die Pflegeheimleistungen verpflichtet. Auf die Einrede der Verjährung wird verzichtet. Begründung des Antrages/besondere Wünsche Datum Unterschrift Bewerber/Betreuer Bei Bedarf: Unterschrift Angehörige Hinweis auf die Datenverarbeitung: Ich habe davon Kenntnis, daß die Daten dieser Anmeldung über meine Person, meinen sozialen Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten gespreichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.B. Kostenträger) übermittelt werden können. FO-BWH-10 P:\Formulare\Bereichsübergreifend\FO-BWH-10.xls Seite 2 von 2 Preisliste Teilstationäre Pflege Tagespflege am Zollernplatz - Gesamteigenanteil pro Monat gültig: 01.01.2017 Zur Information: Pflegegrad Monatliche Leistungen der Pflegekasse für teilstationär Pflege (§ 41 SGB XI) Tagessatz Stundensatz kein Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 33,61 € 33,61 € 43,09 € 51,70 € 3,95 € 3,95 € 5,07 € 6,08 € Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Ausbildungskosten (Ausgleichsbetrag) Unterkunft Verpflegung Investionskosten 60,32 € 64,63 € 1,16 € 7,10 € 7,60 € 0,14 € 4,40 € 5,35 € 8,84 € 0,52 € 0,63 € 1,04 € kein Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 0,00 € 0,00 € 689,00 € 1.298,00 € 1.612,00 € 1.995,00 € Fahrdienstvergütung (pro Tag) Entfernung zwischen Wohnort und Tagespflegeeinrichtung: bis 3 km über 3 bis 7 km über 7 bis 11 km über 11 km Beförderung mit Rollstuhl 1,65 € 3,29 € 4,94 € 6,58 € zusätzlich 3,00 € Tagespflege am Zollernplatz: kein Pflegegrad und Pflegegrad 1 Ausbildungskosten (Ausgleichsbetrag) Unterkunkft und Verpflegung Investitionskosten Gesamt: Tagessatz 33,61 € 1,16 € 9,75 € 8,84 € 53,36 € Stundensatz 3,95 € 0,14 € 1,15 € 1,04 € 6,28 € Pflegegrad 2 Tagessatz 43,09 € 1,16 € 9,75 € 8,84 € 62,84 € Stundensatz 5,07 € Pflegegrad 3 0,14 € 1,15 € 1,04 € 7,40 € Tagessatz 64,63 € 1,16 € 9,75 € 8,84 € 84,38 € Stundensatz 7,60 € 0,14 € 1,15 € 1,04 € 9,93 € Tagessatz 51,70 € 1,16 € 9,75 € 8,84 € 71,45 € Stundensatz 6,08 € 0,14 € 1,15 € 1,04 € 8,41 € Tagespflege am Zollernplatz: Pflegegrad 4 Ausbildungskosten (Ausgleichsbetrag) Unterkunkft und Verpflegung Investitionskosten Gesamt: FO-PRL_TP_aZP-02 Tagessatz 60,32 € 1,16 € 9,75 € 8,84 € 80,07 € Stundensatz 7,10 € Pflegegrad 5 0,14 € 1,15 € 1,04 € 9,43 € P:\Formulare\Verwaltung\FO-PRL_TP_aZP-02.xls Seite 1 von 2 Preisliste FO-PRL_TP_aZP-02 P:\Formulare\Verwaltung\FO-PRL_TP_aZP-02.xls Seite 2 von 2 ESSLINGER INITIATIVE Vorsorgen - Selbst bestimmen e.V. Die Esslinger Initiative hat in wenigen Jahren ein weites Netz von Beratungsmöglichkeiten gespannt. Interessierte erfahren von Fachleuten umfassend und kompetent, welche Möglichkeiten es gibt, vorsorgende Verfügungen für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit am Ende des Lebens zu treffen und schriftlich festzulegen, welche Regelungen sie eingehalten wissen wollen. Es geht dabei um ethische, psychosoziale und medizinische Themen und die rechtlichen Bedingungen. Die Beratung bringt Ihnen nahe B e r a t u n g Patientenverfügungen Betreuungsverfügungen und Vorsorgevollmachten Informationen über Beratungsstellen und Patientenführsprecher im Landkreis Esslingen erhalten Sie unter: Telefon: 0711 / 344851 E-Mail: [email protected] www.esslinger-initiative.de Die Kontaktdaten sind aus dem Flyer der Esslinger Initiative Stand 11/2015 Tagespflege am Samstag Zusätzlich zu unseren Öffnungszeiten bieten wir Ihnen ein Mal im Monat eine Erweiterung unseres Betreuungsangebotes an. An einem Samstag im Monat öffnen wir die Tagespflege, um für die Gäste einen besonderen Tag zu gestalten. In einer kleineren Gruppe von 6 bis 10 Teilnehmern unternehmen wir Ausflüge in die nähere Umgebung wie zum Beispiel das Freilichtmuseum in Beuren oder die Wilhelma. Oder wir bleiben in der Tagespflege und backen, kochen oder grillen bei schönem Wetter. Da wir an Ausflugtagen annähernd eine Eins-zu-Eins-Betreuung mit ausreichend Hilfsmitteln gewährleisten, ist es auch Tagesgästen mit eingeschränkter Mobilität möglich, teilzunehmen. Für jeden Samstag erhalten Sie eine gesonderte Einladung, in der Sie über das geplante Programm und eventuell anfallende Zusatzkosten für einen Tagesausflug informiert werden. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an die jeweilige Leitung der Tagespflegeeinrichtung. Mit freundlichen Grüßen Ihr Tagespflege - Team FO-TAS-03 P:\Formulare\Bereichsübergreifend\FO-TAS-03.do Seite 1 von 1 FO-TAS-03 P:\Formulare\Bereichsübergreifend\FO-TAS-03.do Seite 1 von 1
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