Landkreis Wittenberg GB 1 51.3.4 Anlage 3.4 Formblatt zahlenmäßiger Nachweis zu 7.5 und 7.6 Ort, Datum Absender (Träger der Maßnahme) Aktenzeichen Landkreis Wittenberg Fachdienst Jugend und Schule Breitscheidstraße 3 06886 Lutherstadt Wittenberg Formblatt zahlenmäßiger Nachweis - Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung, sonstige Projekte zu 7.5 und 7.6 der Richtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung der Kinder- und Jugendarbeit, der Jugendsozialarbeit und des erzieherischen Kinder- und Jugendschutzes im Landkreis Wittenberg 7.5 Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung 7.6 sonstige Projekte Kurzbezeichnung der Maßnahme: _________________________________________________ Durchführungsort: _________________________________________________ Zeitraum: _________________________________________________ Anzahl der Leiter/Betreuer: männlich: _____ weiblich: _____ Anzahl der Teilnehmer: männlich: _____ weiblich: _____ Seite 1 von 2 Landkreis Wittenberg GB 1 51.3.4 Kostenart Anlage 3.4 Formblatt zahlenmäßiger Nachweis zu 7.5 und 7.6 Ausgaben in € Finanzierung Unterkunft Eigenmittel des Trägers Verpflegung davon: Fahrtkosten Eigenleistungen Entschädigung für Leiter bzw. Betreuer Eigenarbeitsleistungen Eintrittsgelder Geldleistungen aus eigenem Vermögen Gebühren, Steuern Teilnehmerbeiträge Leihgebühren Zuwendungen Bund Programmgestaltung Zuwendungen Land Material Zuwendungen Stadt ________________ Info- und Werbematerial sonstige Einnahmen sonstige Kosten Sponsorenmittel Einnahmen in € Zuwendungen vom Landkreis Gesamt Gesamt Es wird versichert, dass die gewährte Zuwendung nur für den im Bewilligungsbescheid angegebenen Zweck verwendet wurde. Die Richtigkeit der Angaben - auch auf den Zusatzunterlagen - wird hiermit bestätigt. Die vorgenannten Angaben stimmen mit dem Bewilligungsbescheid, den Büchern und den Belegen überein. Die Ausgaben waren notwendig. Es ist wirtschaftlich und sparsam verfahren worden. ____________________________ ____________________________ Ort, Datum Ort, Datum ____________________________ ____________________________ rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers rechtsverbindliche Unterschrift des Leiters der Maßnahme Beigefügte Unterlagen Originalbelege für die im Zuwendungsbescheid bestimmte zweckgebundene Verwendung Nachweis der abgerechneten Arbeitsstunden als Eigenarbeitsleistung Teilnehmerliste mit der Unterschrift des Leiters der Maßnahme und mit einer Aufenthaltsbestätigung bei Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung Seite 2 von 2
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