Formblatt G

Förderungsnummer
Stand: 2016
Bitte jedes Feld sorgfältig in Druckschrift ausfüllen.
Antragsformular für die Bewilligung der Förderung während der Prüfungsvorbereitungsphase
Hinweis:
Die Leistungen werden bis zu dem Monat gewährt, in dem der letzte Prüfungstag liegt, jedoch längstens für bis zu drei
Monate nach Beendigung der Maßnahme.
Zeile
Familienname
Geburtsname – wenn abweichend –
Vorname(n)
Geburtsdatum
1
Straße (Anschrift am ständigen Wohnsitz)
Hausnummer
2
ggf. Auslands
kennzeichen
Postleitzahl
Wohnort
Förderungsnummer
3
Datum
4
Hiermit beantrage ich für die Zeit der Prüfungsvorbereitungsphase von
Datum
bis
ein Darlehen in Höhe des mit dem letzten Bescheid bewilligten monatlichen Unterhaltsbeitrages zuzüglich des
gegebenenfalls bewilligten Kinderbetreuungszuschlages.
Meine Maßnahme zur/zum
5
Datum
6
endet am / hat am
geendet.
7
Der nach dem Ende der Maßnahme erste mögliche Prüfungstermin ist der
Datum
.
Ich versichere, dass ich mich unverzüglich zu diesem Prüfungstermin angemeldet habe. (Bitte als Nachweis die Anmeldung
zur Prüfung einschließlich der Bestätigung des Prüfungstermins beifügen.)
Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben oder die Unterlassung von Änderungsanzeigen strafrecht
lich verfolgt oder als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden können und dass zu Unrecht gezahlte
Beträge zurückgezahlt werden müssen.
Unterschrift der Antragstellerin/ des Antragstellers
Ort, Datum
8
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Eingangsstempel

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