Person ohne Nachweis einer schweizerischen - Justiz

Justiz-, Gemeindeund Kirchendirektion
des Kantons Bern
Direction de la justice, des
affaires communales et des
affaires ecclésiastiques du
canton de Berne
Amt für Sozialversicherungen Office des assurances sociales
Abteilung Prämienverbilligung
und Obligatorium
Forelstrasse 1
3072 Ostermundigen
Telefon
0844 800 150
Telefax
031 633 77 01
ASV
Abt. Prämienverbilligung und Obligatorium
Forelstrasse 1
031 6333072
76 55Ostermundigen
E-Mail
[email protected]
www.be.ch/pvo
Meldeformular
Person ohne Nachweis einer schweizerischen Krankenversicherung
Folgende Person hat sich in unserer Gemeinde angemeldet und wurde von unserer Gemeinde über die
Versicherungspflicht in der Schweiz informiert.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Adresse
PLZ/Ort
Versicherten-Nr. AHV/IV
Telefonnummer
e-mail
Nationalität
Zivilstand
angemeldet per (xx.xx.xxxx)
Aufenthaltszweck in CH
Aufenthaltsbewilligung
Zuzug von
B
C
F
L
Schweiz/PLZ
N
G
 bitte Kopie beilegen 
Ausland
Nachweis Krankenversicherung (bitte zutreffendes ankreuzen)
Person ist bei einer schweizerischen Krankenkasse nach KVG versichert, aber es liegt kein
Versicherungsnachweis vor. Name der Krankenkasse:
Person ist bei einer ausländischen Krankenkasse versichert.
Name der Krankenkasse:
Bitte Kopie der Versicherungspolice beilegen 
Person ist weder bei einer schweizerischen noch bei einer ausländischen
Krankenversicherung versichert
Person ist bei Swisscare, Advisor, Studentcare/CSS oder einer anderen „Studentenversicherung“
versichert. Bitte Kopie der Versicherungspolice beilegen 
Die Person hat Familienangehörige mit Wohnsitz in einem EU-/EFTA-Staat:
Name/Vorname
Geburtsdatum
Ehegatte/Kind
Ort, Datum
Telefonnummer und Kontaktperson der Gemeinde:
082016
Land
Stempel/Adresse der Gemeinde

Download Report