Unser Anmeldeformular erhalten Sie hier als PDF

Lambertinum Seniorenwohnanlage gGmbH, Hohenstaufenring 70, 31141 Hildesheim
Tel. ( 05121 ) 17922-0
Fax.( 05121 ) 17922-12
E-Mail: [email protected]
Unverbindliche Anmeldung:
O Vollstationäre Pflege
O Betreutes Wohnen
O Kurzzeitpflege in der Zeit vom: ________bis: ________
Persönliche Daten:
Name
_____________________
Geb. Name __________________
Vorname _____________________
Geburtsdatum _________________
Geburtsort __________________
Familienstand _________________
Staatsangehörigkeit _____________Krankenkasse/Pflegekasse____________
Bisheriger Wohnsitz_______________________________________________
_______________________________________________
Konfession ______________________________________________________
Letzte Kirchengemeinde ___________________________________________
Eingestuft in Pflegestufe: ____
Pflegestufe ist beantragt: O ja O nein
Angehörige (Name, Adresse, Verwandtschaftsgrad, Tel.)
1
Name und Adresse des Hausarztes, der Sie in der Einrichtung betreuen soll :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Diagnosen:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Besteht eine gerichtliche Betreuung nach dem Betreuungsgesetz:
O ja O nein
(Wenn ja, bitte Kopie vorlegen)
Besteht eine Bevollmächtigung:
O ja O nein
(Wenn ja, bitte Kopie vorlegen)
Umfang:
O Vermögensangelegenheiten
O Wohnungsangelegenheiten
O Altersversorgung/Rechtsangelegenheiten
O Gesundheitsfürsorge
O Aufenthaltsbestimmung
Zuzahlungsbefreiung
O nein O ja, bis: __________________
Patientenverfügung
O nein O ja
Testament liegt vor
O nein O ja
(Wenn ja, bitte Kopie vorlegen)
hinterlegt, wo:_____________________
Die Heimkosten werden aufgebracht:
O durch eigenes Einkommen
O durch das zuständige Sozialamt: Antrag gestellt:
O nein O ja
Am____________________ Sachbearbeiter/in____________________
Bitte halten Sie bis zur Aufnahme regelmäßigen Kontakt und benachrichtigen Sie uns,
wenn keine Aufnahme mehr erwünscht wird.
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Bemerkungen – Besonderheiten:
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Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (welcher Art):
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Persönliches Eigentum das mit eingebracht werden soll:
(Möbel, Hilfsmittel, Prothesen etc.)
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Ort, Datum
Unterschrift
Wir weisen darauf hin, dass Ihre Daten nach dem Datenschutzgesetz im Rahmen und für
Zwecke der Abwicklung der Bearbeitung des Aufnahme- und des Heimvertrages gespeichert
werden. Durch Ihre Unterschrift setzen wir Ihr Einverständnis voraus.
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