平成２９年度（平成２８年分）給与支払報告書（総括表） 霧島市長 殿 平成２９年 月 日提出 給与の支払期間 給与支払者の個人 番号又は法人番号 フリガナ 平成 年 月から 月分まで 特別徴収 平成２９年度（平成２８年分） 指定番号 受給者総人員 霧島市報告人員計 指定番号 霧島市長 殿 人 平成 年 月 日提出 人 名 称 （給与支払者） 所 在 地 人 この用紙以降の者は下記の理由で特別徴収できないため、普通徴収として申請します。 略号 申 請 理 由 人 数 人 A 給与の支払期間が１ヶ月を超える期間のみによって定められている給与のみ 人 B 外国航路を航行する船舶の乗務員で、１月を超える期間以上乗船するため慣行として不定期 人 C 総受給者数（乙欄・退職者を除いた合計）が２名以下 人 D 退職している（又は５月末までに退職予定） 人 E 給与が少なく、個人住民税が引ききれない 人 F 給与の支払いが不定期又は通年の雇用ではない 人 G 他の事業所で特別徴収をする 代表者氏名 〒 普通徴収 所 在 地 関与税理士 会計事務所等 申請書 給与支払者の個人 番号又は法人番号 特別徴収 連 絡 者 （ ） （個人納付をする人） （給与天引きをする人） 事業種目 名 称 （給与支払者） 普 通 徴 収 担当者氏名 連絡先 名称 連絡先 退職 人 乙欄 人 その他 人 バーコード 普 通 徴 収 申 請 者 合 計 人 き ○個人別明細書の適用欄に、略号（A～G）を記入ください。 バーコード り と 特別徴収納入書（納付書）の送付は必要ですか？ 必要 ・ 不要 り 線 他社分（前職分）の給与を含んでいる方の分があります か？ 他社分（前職分）の給与を含んでいる方の分がありま すか？ ※「はい」の場合は摘要欄に前職分を記載してくださ い。 はい ・ いいえ 法人格を有していますか？ （個人事業主の方は「いいえ」を選択してください。） はい ・ いいえ 個人別明細に（副）の添付がありますか？ はい ・ いいえ はい ・ いいえ ※「はい」の場合は摘要欄に前職分を記載してください。 法人格を有していますか？ （個人事業主の方は「いいえ」を選択してください。） はい ・ いいえ 個人別明細に（副）の添付がありますか？ はい ・ いいえ ○この総括表は住民税の特別徴収（給与天引）の個人別明細書につけてください。 ○この申請書は、住民税の普通徴収（特別徴収できない人）の個人別明細書につけてください。
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