様式第16号 記入例 （宛先） 所沢市長 ※１ 藤 納 税 証 明 書 交 付 請 求 書 住所 所沢市並木１－１ 並木ハウス１０１ 平成 年 月 日 〔現住所〕 窓口に来られた方と納税者の関係 窓口に １．本人 太 来られ (電話 ０４－２９９８－××××） ２．同居の親族 所沢 花子 枠 た方 氏名 ３．その他（ ) の 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 2 3 4 証明書の使用目的 中 ※２ 納税者 納税者が法人の場合は 同上 を どなた の住所 １ 車検(継続検査) 代表者印の押印または 委任状が必要です。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 記 の証明 ２ 融資 ﾄｺﾛｻﾞﾜ ﾀﾛｳ 之代 入 が必要 納税者 ３ 保証人 印表 所沢 太郎 の氏名 し ですか (窓口に来られた方が本人の場合､氏名のフリガナのみで結構です｡) ４ ( ) て 生年月日 明・大・昭・平 58 年 月 日 11 3 税の種類等 （証明を必要とする課税年度等） 必要枚数 く １ 個人の市民税･県民税 ････ ( 28 年度課税分） だ 枚 ・ ・ ～ ・ ・ ) さ 証明の ２ 法人市民税 ･････････････ (事業年度 年度課税分） い 内容等 ３ 固定資産税･都市計画税 ･･･( 各１ ４ 軽自動車税 ･････････････ (標識番号 所沢 480 あ ＸＸ-ＸＸ ） ５ 指定された納期限を過ぎた分について滞納がないこと。 ６ ※１ 運転免許証などで個人を確認させていただきます。 また、本人又は同居の親族(配偶者･親子等)以外の方が窓口に来られた場合は、請求書に委任状を添えてください。 ※２ 納税者が法人の場合は、納税者氏名欄に代表者印を押印するか、又は委任状をご提出ください。 市 の 免許証 健康保険証 住基ｶｰﾄﾞ 確認欄 在留ｶｰﾄﾞ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ （ 件数 委任状 ） 受付 手数料 件 交付 市民税課扱い 確認 円 きりとり線 様式第16号 （宛先） 所沢市長 ※１ 藤 納 税 証 明 書 交 付 請 求 書 住所 平成 年 月 日 窓口に来られた方と納税者の関係 窓口に １．本人 太 来られ (電話 ） ２．同居の親族 枠 た方 氏名 ３．その他（ ) の 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 証明書の使用目的 中 ※２ 納税者 を どなた の住所 １ 車検(継続検査) 記 の証明 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ２ 融資 入 が必要 納税者 ３ 保証人 し ですか の氏名 (窓口に来られた方が本人の場合､氏名のフリガナのみで結構です｡) ４ ( ) て 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 税の種類等 （証明を必要とする課税年度等） 必要枚数 く １ 個人の市民税･県民税 ････ ( 年度課税分） だ 枚 ２ 法人市民税 ･････････････ (事業年度 ・ ・ ～ ・ ・ ) さ 証明の 年度課税分） い 内容等 ３ 固定資産税･都市計画税 ･･･( ４ 軽自動車税 ･････････････ (標識番号 ） ５ 指定された納期限を過ぎた分について滞納がないこと。 ６ ※１ 運転免許証などで個人を確認させていただきます。 また、本人又は同居の親族(配偶者･親子等)以外の方が窓口に来られた場合は、請求書に委任状を添えてください。 ※２ 納税者が法人の場合は、納税者氏名欄に代表者印を押印するか、又は委任状をご提出ください。 市 の 免許証 健康保険証 住基ｶｰﾄﾞ 確認欄 在留ｶｰﾄﾞ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ （ 委任状 ） 件数 受付 手数料 件 円 交付 市民税課扱い 確認
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