総 括 表 （ 建 設 工 事 ） 市 記 入 欄 本 社 ・ 本 店 の 情 報 受付番号 業者番号 新規 （相手方番号） 更新 （継続） 1 0 （受付シール貼付欄） 登録番号 0 0 0 （電子入札登録用業者番号） 28 登 録 希 望 業 種 （最大１０業種） 29 土木、建築、電気、管、舗装から 最大５業種 左記以外の２４業種から 最大５業種 総 合 建設業の 区 種 類 評定値 分 番号 略称 1 29・30工事 （Ｐ） 一級 技術者 総 合 建設業の その他 総合点数 区 種 類 評定値 技術者 （市使用欄） 番号 略称 分 （Ｐ） 二級 技術者 一級 技術者 二級 技術者 その他 技術者 総合点数 （市使用欄） 0 1 土 商号・名称 （フリガナ） 0 2 建 2 商 号 ・ 名 称 0 8 電 3 1 3 舗 0 9 管 代 役 職 表 4 者 氏 名 5 所在地区分 （いずれかに「〇」） 7 8 ↑ 建設業の許可区分を数字で記入（一般許可＝「1」 特定許可＝「2」） ↑ 30 市内 市外 県外 6 舗装技術者数 郵便番号 － 31 舗装工事に係る一級技術者のうち、舗装施工監理技術者（１級又は２級）の資格者数 （「2」または「1」または「0」を記入） 解体工事業の許可に関する経過措置 上記の登録希望業種に「29.解体」を記入した場合及び「05.とび・土工・ｺﾝｸﾘｰ ﾄ工事」を記入し解体工事の入札参加を希望する場合は、総合評定値通知書 の「とび・土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ･解体（経過措置）」の総合評定値、技術者数を記入 住 所 ・ 所在地 32 他事業者との資本関係等 方 書 とび・土工・ｺﾝｸ ﾘｰﾄ・解体 （経過措置） 総合 評定値 一級 技術者 別紙「資本関係等にある会社等調書」に記載すべき該当項目の有無 （いずれかに「○」） 二級 技術者 その他 技術者 有 無 （ビル名等） 9 10 電話番号 発注者別評価点に関する事項 （本店・本社が市内にある、格付６業種（土木、建築、電気、管、舗装、水道施設）登録希望者のみ記入） FAX番号 子育て支援、ワーク・ライフバランス （※ ア）、イ）それぞれについて加点します。） 11 委 任 先 の 情 報 ◆女性社員 ： ３０日以上 ◆ 男性社員 ： ７日以上 （いずれかに「〇」） （10点） 資格審査基準日において１人以上の障がい者を雇用し、かつ、資格審査申請時点においてその者を継続して雇用している。 （「2」または「1」または「0」を記入） 36 正社員採用 市内 市外 県外 16 郵便番号 － 評価対象期間内において採用し、かつ、資格審査申請時点において継続して雇用している正社 員の人数 及び そのうち女性の人数 エコアクション２１ 20 電話番号 資格審査基準日において雇用しており、かつ、資 38 格審査申請時点において継続して雇用している 女性技術者の人数 FAX番号 （「2」または「1」または「0」を記入） 41 （いずれかに「〇」） 24 26 （５点） 女性技術者雇用 Eメール アドレス 営 業 経 歴 等 37 （該当する場合は「○」を記入） 方 書 知事許可 （全営業所） 23 25 資本金 総従業員数 人 （×５点） 千円 27 人 支店等 従業員数 営業年数 － （※ 上記の登録希望業種のいずれかの建設業許可を有しているものに限る。） 許可業種 山形市 電話 人 FAX 年 市使用欄 （×５点） うち、 女性の人数 受付 点検 人 （×３点） （該当する場合は 本社・本店が山形市外にあり、山形市内に委任先以外の支店・営業所等がある場合は記入してください。 市内営業所等 住所 許可番号 人 （※ ア）、イ）それぞれについて加点します。） 「○」を記入） ア） 評価対象期間内において、国・自治体との災害協定に基づくパ 39 トロール、応急対策、復旧支援等の活動で、市内での活動また は山形市が管理する施設を対象とした活動を行った実績があ （５点） る。 イ） 評価対象期間内において、市内の道路、河川、その他の施設 40 の、清掃・美化、除草・せん定・間伐、除排雪、点検・軽補修のボ ランティア活動を、４回以上行った実績がある。 （５点） 名称 大臣許可 採用した 正社員の人数 社会貢献、ボランティア活動 資格審査基準日において、エコアクション２１の 認証を受けている。 住 所 ・ 所在地 許可種別 該当する場合は 「○」を記入 イ） 法定雇用義務（「障害者雇用状況報告書」の提出義務）が ない 場合 21 22 35 資格審査基準日において、法定雇用率の達成に足る人数 ＋ １人以上の障がい者を雇用し、かつ、資格審査申請時点において その者を継続して雇用している。 （ビル名等） 19 実践（ゴールド）企業 （５点） 障がい者雇用 13 18 優秀（ダイヤモンド）企業 （10点） ア） 法定雇用義務（「障害者雇用状況報告書」の提出義務）が ある 場合 受 役 職 任 14 者 氏 名 所在地区分 （５点） 34 （該当するいずれかに「○」を記入） 委任先 支店名 17 （該当する場合は「○」を記入） イ） 資格審査基準日において、山形県の「山形いきいき子育て応援企業 認定事業」に係る、右のいずれかに認定されている。 12 15 33 ア） 評価対象期間内に以下に示す期間の育児休業を取得した社員を、資格審査申請時点において継続して雇用している。 Eメール アドレス PC 入力 １ PC 入力 ２ ｼｽﾃﾑ 入力
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