一般職非常勤職員申込書 記入例 【平成２ 年 月 日】 整理 番号 都立特別支援学校病弱教育支援員 職 名 フリガナ トチョウ タロウ 氏 名 都庁 太郎 生年月日 昭和 52 年 4 月 5 日 平成 （平成２８年度末年齢 歳） 男 ・ 女 性別 電話番号 ・縦３．５×横３セ ンチメートル 写真 ・３か月以内に撮 影したもの （3.5×3cm） ・写真裏面に氏名 を記載 ０９０(●●●●)×××× 日中連絡がつく番号（携帯等）を記載してくださ ﾌﾘｶﾞﾅ トウキョウトシンジュククニシシンジュク い。 〒163－8001 住 所 ※人事担当者記入欄 東京都新宿区西新宿○―○―○ 自宅最寄駅 ＪＲ 線 新宿 駅（駅までの交通手段： 徒歩・バス・その他 10 分） 年 学歴・職歴 月 平成 ６年 〔 学 歴 ・ 職 歴 平成 ６年 平成 １０年 平成 １０年 平成 １３年 〕 平成 １３年 平成 １７年 平成 １７年 平成 ２３年 3 4 3 4 3 4 3 4 3 東京都立○○高等学校卒業 ○●大学入学 ○●大学卒業 株式会社××入社 株式会社××退社 ▽×特別支援学校 教員（常勤） ▽×特別支援学校 教員（常勤） ◇○特別支援学校 教員（常勤） ◇○特別支援学校 教員（常勤） 〔 年 資 格 ・ 免 許 月 平成 １０年 3 資格・免許 教員免許（小学校全科） ◆教育関係以外の経歴も全て記載して ください。 ◆欄が不足する場合には、裏面に記載 してください。 〔パソコンスキル〕 ・Word 仕事で頻繁に使用・使える程度・使ったことがない ・Excel 仕事で頻繁に使用・使える程度・使ったことがない ・その他（ ） 〔活用したい能力・経験等〕 〕 欄が不足する場合には、本様式をコピーして記載してく ださい。 ［特記事項欄］ ①障害があり、面接時に配慮希望事項がある場合、②その他配慮希望事項がある場合などはこち らに記載してください。 〔東京都における他の職の申込状況〕 〔採用された場合の兼業等の予定〕 □ 当該非常勤職員のみ希望（一般非常勤職員を含む。） □ なし □ あり □ 他の非常勤職員と併願（職名： ） ありの場合 名称： 採用日以降に兼業予定があ □ 東京都再任用職員と併願（東京都を退職した者のみ） る場合には、「あり」に ※兼業等をする場合、別途許可申請が必要です。 □ 東京都臨時的任用・期限付任用教職員 〔欠格事由に関する申告〕 チェックし名称を、記載し 以下の地方公務員法第16条に定める採用に関する欠格事由に該当しない場合は、□にレ印を記入してください。 てください。 □ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 地方公務員法第16条に定める欠格事由に該 □ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 当しないかの確認となりますので、必ずよくお □ 東京都職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 読みの上、チェックをしてください。 □ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあつて、地方公務員法第５章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 □ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の 団体を結成し、又はこれに加入した者 ◆勤務が可能な学校を選び、第３希望までに①～③を記入してください。 全９校の所在地については、別紙一覧表でご確認ください。 ① 光明学園 町田の丘学園 あきる野学園 〔備考〕※人事担当者記入欄 ② ③ 小平特別支援学校 八王子東特別支援学校 北特別支援学校 多摩桜の丘学園 墨東特別支援学校 青峰学園 一般職非常勤職員申込書【追記用】 フリガナ トチョウ タロウ 氏名 都庁 太郎 本様式は、申込書の該当欄に記載しきれ ない場合に使用してください。申込書のコ ピーや独自様式等は使用しないでください。 〔学歴・職歴〕 年 月 学歴・職歴 平成２３年 4 平成２５年 4 平成２５年 5 ▽こども園入社 ▽こども園退社 ○●特別支援学校教諭産休代替・育休代替 現在に至る 〔 〕 学 歴 ・ 職 歴 〔資格免許〕 年 月 資格・免許 ※介護・福祉・教育関係資格等のみ 〔 〕 資 格 免 許 本様式は、申込書の学歴・職歴欄又は資格・免許欄が不足する場合にのみ使用してください。 裏面印刷ができない場合、アンケートのみの提出不要です。 《アンケート》 今回、応募のきっかけとなったもの全てチェックしてください。 ■広報東京都 □区市広報誌 ■教育委員会ホームページ □ポスター（貼付場所： ） □ちらし（配布場所： ） □ 新聞広告 □社会福祉協議会ホームページ ■就職インターネットサイト・スマホサイト（会社名： ） □学校就職部 ■ハローワーク □その他ホームページ等（具体的に： ） □ 知人の紹介 □その他
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