一般職非常勤職員申込書 記入例 【平成２８年 月 日】 整理 番号 公立学校特別支援教室専門員 職 名 フリガナ トチョウ タロウ 氏 名 都庁 太郎 昭和 平成 生年月日 性別 52 年 4 月 5 日 電話番号 ※人事担当者記入欄 男 ・ 女 ０９０(●●●●)×××× ・縦３．５×横３ センチメートル 写真 ・３か月以内に （3.5×3cm） 撮影したもの ・ 写 真 裏 面に 氏 名を記載 （平成２８年度末年齢 歳） ﾌﾘｶﾞﾅ トウキョウトシンジュククニシシンジュク 〒163－8001 住 所 日中連絡がつく番号（携帯等）を記載してくださ い。 東京都新宿区西新宿○―○―○ 自宅最寄駅 ＪＲ 線 新宿 駅（駅までの交通手段： 徒歩・バス・その他 10 分） 年 学歴・職歴 月 平成 ８年 平成 ８年 〔 学 歴 ・ 職 歴 〕 平成 １０年 平成 １０年 平成 １８年 平成 ２５年 平成 ２６年 平成 ２６年 平成 ２７年 平成 ２７年 〔 資 格 ・ 免 許 〕 東京都立○○高等学校卒業 ○●大学教育学部入学 ○●大学教育学部卒業 ●●立△△小学校勤務 （教諭）（同××小学校他） ●●立小学校勤務 （同××小学校他） 株式会社××入社 株式会社××退社 ▽×小学校 介助員（非常勤職員） 勤務開始 ▽×小学校 介助員（非常勤職員） 勤務満了 ▽△小学校 介助員（非常勤職員） 勤務開始 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 年 月 平成 １０年 平成 ２３年 3 10 資格・免許 小学校教員免許 臨床発達心理士資格 ◆教育・福祉関係以外の経歴 も全て記載してください。 ◆欄が不足する場合には、裏 面に記載してください。 〔パソコンスキル〕 ・Word 仕事で頻繁に使用・使える程度・使ったことがない ・Excel 仕事で頻繁に使用・使える程度・使ったことがない ・ そ の 他 （ ） 教育・心理関係の資格のみ記載してください。 〔活用したい能力・経験等〕 欄が不足する場合には、裏面に記載してくだ さい。 ［特記事項欄］ 三宅島・神津島 ①障害があり、面接時に配慮希望事項がある場合、②島しょ勤務が可能な方、③その 他配慮希望事項がある場合などはこちらに記載してください。 〔東京都における他の職の申込状況〕 〔採用された場合の兼業等の予定〕 □ 当該非常勤職員のみ希望（一般非常勤職員を含む。） □ なし □ あり □ 他の非常勤職員と併願（職名： ） ありの場合 名称： 採用日以降に兼業予定があ □ 東京都再任用職員と併願（東京都を退職した者のみ） る場合には、「あり」に ※兼業等をする場合、別途許可申請が必要です。 □ 東京都臨時的任用・期限付任用教職員 〔欠格事由に関する申告〕 チェックし名称を、記載し 以下の地方公務員法第16条に定める採用に関する欠格事由に該当しない場合は、□にレ印を記入してください。 てください。 □ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 地方公務員法第16条に定める欠格事由に該当し □ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ないかの確認となりますので、必ずよくお読みの上、 □ 東京都職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 チェックをしてください。 □ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあつて、地方公務員法第５章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 □ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の 団体を結成し、又はこれに加入した者 ◆勤務が可能な区市町村に、第3希望までは①～③、それ以外は○をつけてください。 小平市 武蔵村山市 勤 務 予 定 区 市 町 村 名 ○ ① ○ 千代田区 中央区 港区 新宿区 文京区 台東区 墨田区 江東区 〔備考〕※人事担当者記入欄 ○ ③ ② ○ ○ 品川区 目黒区 大田区 世田谷区 渋谷区 中野区 杉並区 豊島区 北区 荒川区 板橋区 練馬区 足立区 葛飾区 江戸川区 八王子市 立川市 日野市 多摩市 第3希望までは必ず順位をつけてくださ 武蔵野市い。それ以外は、勤務可能な区市町村 東村山市 稲城市 三鷹市 に○をつけてください。 国立市 羽村市 青梅市 福生市 あきる野市 府中市 島しょで勤務可能な方は、「特記事項」 狛江市 西東京市 欄に配属希望の島を記載してください。 昭島市 東大和市 檜原村 調布市 清瀬市 奥多摩町 町田市 東久留米市 ○ 島しょ 一般職非常勤職員申込書【追記用】 フリガナ トチョウ タロウ 氏名 都庁 太郎 本様式は、申込書の該当欄に記載しきれ ない場合に使用してください。申込書のコ ピーや独自様式等は使用しないでくださ 〔学歴・職歴〕 年 平成 ２８年 学歴・職歴 月 10 現在に至る 〔 学 歴 ・ 職 歴 〕 〔資格免許〕 年 月 資格・免許 ※介護・福祉・教育関係資格等のみ 〔 資 格 免 許 〕 本様式は、申込書の学歴・職歴欄又は資格・免許欄が不足する場合にのみ使用してください。 裏面印刷ができない場合、アンケートのみの提出不要です。 《アンケート》 今回、応募のきっかけとなったもの全てチェックしてください。 ■広報東京都 □区市広報誌 ■教育委員会ホームページ □ポスター（貼付場所： ） □ちらし（配布場所： ） □ 新聞広告 □社会福祉協議会ホームページ ■就職インターネットサイト・スマホサイト（会社名： ） □学校就職部 ■ハローワーク □その他ホームページ等（具体的に： ） □ 知人の紹介 □その他
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