別紙６ 入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 下関市 下関市長 中 尾 友 昭 様 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２８年１２月１６日付けで入札公告のありました下記業務に係る入札に 参加する資格について、申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当するものでないこと、 及びこの申請書については、事実と相違ないことを誓約いたします。 記 １ 業務名称 下関市長選挙及び下関市議会議員補欠選挙の選挙公報配布及び配送業務 ２ 確認事項 この業務の仕様書の内容と同等の業務を過去 2 年の間に国又は地方公共団体 その他公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたって締 結している場合は、別記別紙において記載をした上でこの申請書と併せて提出 します。 そうでない場合は、当該仕様書に基づく業務を受託できることを示した説明 書（任意様式）をこの申請書と併せて提出します。 以上 （注） 提出部数は 1 部とする。 別記別紙 契約相手方 契約金額（税込み） 記載例 １ ○○県 ××円 記載例 ２ ○○市 ××円 契約期間 契約の種類 業務内容 平成24年○月×日 ∼ 平成24年□月△日 業務委託契約 ☆☆選挙公報発送 △△万部 平成23年○月×日 ∼ 平成24年□月△日 印刷製本契約 ○○市報配布 □□万部 ① ② ③ ④ ⑤ 備考
© Copyright 2024 ExpyDoc
