平成28年度ホストファミリ－申請書（学生受入用）

平成２８年度ホストファミリ－申請書（学生受入用）
◆応募者状況（ホストファミリー申請世帯の学生）
ふりがな
性
別
氏
名
年
齢
住
所
男子・女子
歳
生年月日
年
月
日
電話番号
Ｅ -mail
学
校
名
中学校・高等学校
学年
年
趣味・特技
受入希望
□ 受入学生【男性希望・女性希望・どちらでも可】
□ 受入人数【２人まで・２人以上可】
（希望する個所に○印）
◆ 家族構成（上記以外のご家族を記入してください。
）
続柄
名前（ふりがな）
年齢
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
職業・学校名(学年) 等
備
考
◆ 確認事項
◇ ご家庭でタバコを吸う人がいますか【いる・いない】
◇ ご家庭でペット等を飼っていますか【いる（種類
）・いない】
◇ この事業で、ホストファミリーの経験がある【ある・ない】
経験がある場合、その年とホームステイした人の氏名をご記入ください。
年
氏名
姉妹都市ユ－バ市交流のホストファミリ－として応募いたします。
平成
年
月
日
保護者氏名
㊞
注）1. ホームステイは、1 家庭 1 名または 2 名の滞在となります。また、学生の受け入れについて
は、受け入れ期間中に 2 日程度の学校体験が予定されているため市内の中学校または市周辺
の高校に通うお子さんのいるご家庭とさせていただきます。
（裏面に続く）
2. 滞在期間中に交流パーティー（ホストファミリー同伴）や取手市内外施設見学等を予定して
おりますので、集合時間までの送迎のご協力が必要となります。
3. ホストファミリーの決定につきましては、最終的なユーバ市訪問団名簿がユーバ市より届き
次第、行ってまいりますので、1 月下旬以降の見込みとなります。
4. 応募者多数の場合は、ユーバ市訪問団の希望や状況等を考慮し、決定してまいりますので、
ご理解の程お願いいたします。
5. 申請内容で知り得た個人情報については、目的以外には使用いたしませんが、当該事業関係
者に配布することとなりますので、予めご了承ください。
6. 参考資料として過去の受け入れ日程（平成 28 年 2 月実施時）のスケジュール表がございます
ので、ご参照ください。
平成２８年２月　ユーバ市民訪問団交流日程
月日/曜
時間
2 8 月 12:45 市役所発
16:30
17:00 ～
9
火
8:45
9:00
9:20
10:00
11:30
13:10
14:00
17:30
～
～
～
～
～
～
～
11 木
～
～
～
～
～
取手市内観光
取手庁舎集合
取手市紹介ＤＶＤ上映
取手庁舎見学
旧取手本陣・長禅寺見学
藤代南中学校訪問（授業参観・12:30から給食）
藤代庁舎　教育プレゼン（指導課）
学校体験
ホストファミリー学生と一緒に登校
取手市内公共施設見学
学校体験
9:20
9:50
11:10
13:00
13:50
15:00 キリンビール見学
19:30 歓迎パーティ（キリンゲストホール）
10 水
8:45
9:00
9:50
11:10
13:10
14:30
16:00
一般
学生
成田空港到着　UA８３７便　１４時１０分着予定
●市バス出迎え・荷物搬送車両
ホストファミリー集合（取手庁舎：福祉交流センター）
到着歓迎式（取手庁舎：福祉交流センター：多目的ホール）
9:30
10:50
13:00
14:10
15:30
取手庁舎集合
ホストファミリー学生と一緒に登校
取手ウェルネスプラザ見学
藤代文化協会体験教室（楽焼き・書道・呈茶）
そば打ち体験・昼食（さくら荘）
シニア英会話教室見学（さくら荘）
消防署見学
取手庁舎着
東京見学ツアー
12 金
一般・学生合同近隣視察　つくば市内施設視察
9:00
取手庁舎集合
9:05
取手庁舎出発
10:00 ～ 12:00 JAXA見学
12:00 ～ 13:00 昼食（つくば市内ファミリーレストラン）
13:20 ～ 15:20 産業技術総合研究所見学（つくば市）
16:30
取手庁舎着
13 土
ホストファミリーと自由行動
14 日
15 月
ホストファミリーと自由行動
8:30
取手庁舎集合
送別式典（福祉交流センター：エントランス）
9:00
取手市役所　発
9:20 ～ 9:40 藤代庁舎・ユーバガーデン見学
10:20 ～ 14:00 牛久大仏・昼食（イオンタウン成田）
14:30
成田空港　着
成田発　UA７９５０　１７時１０分
●市バス送迎・荷物搬送車両

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