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2017 震災復興シンポジウム
参加申込書
【お申込み先】 2017 震災復興シンポジウム事務局 ※年末年始（12/28∼1/3）を除く、
土日も受付を行っております。
FAX
： 03-5776-2842
E-mail ： [email protected]
2017年１月１６日（月）開催の表記シンポジウムに参加します。
フリガナ（必須）
氏名（必須）
フリガナ
フリガナ
氏名
氏名
（人数が多い場合は複数枚に分けて記入）フリガナ
フリガナ
氏名
氏名
同伴者の氏名
団体名
（任意記入）
電話番号（携帯）
日中の連絡先
（いずれか必須）
電話番号（固定）
ＦＡＸ番号
・２０１７年１月１３日（金）までに参加申込書をＦＡＸ又は電子メール等にて御送信ください。
・御座席に余裕がある場合は当日の御申込みでも御入場できますが、資料準備や会場整理の都合上、
事前の御申込みに御協力願います。
・定員に達し、御申込みの受付ができない等の場合を除き、返信は行いません。また、受付表等の
発行は行いませんので、御了承ください。
・当日は、御手数ですが、東京都庁第一本庁舎の１階又は２階の受付で「来庁者受付表」を御記入
の上、５階の会場に御越しください（訪問先の欄は「５階大会議場」と記入）。
・参加申込書に記載された情報は、事務局が本シンポジウムの参加について把握及び管理するため
に利用するものであり、目的外の利用や第三者への提供を行うことはありません。

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