様式第２号（第４条関係）平成28年12月12日この例の場合は、赤字の部分が記入していただく箇所です。寒河江市長様給水装置の所有者から同意を受けた人が、給水台帳の開示を受け写しの交付を請求する申請者名称等（株）寒河江水道工務店代表者名代表取締役　寒河江　太郎電話番号０２３７－８６－５１１１者代印表印個人情報外部提供申請書個人情報の提供を受けたいので、次のとおり申請します。なお、提供を受けた個人情報については、個人情報の保護に必要な措置を講ずるとともに、下記の利用の目的以外に利用しないことを誓います。利用する業務の名称水道給水装置工事利用の目的給水装置工事に必要な、民地内給水装置配置現況確認及び給水装置工事申込書類提出のため給水装置配置　権利関係把握利用する個人情報の内容利用する期間給水装置の設置場所寒河江市大字西根字上川原１００番地給水装置の所有者住所寒河江市字中川原２１２給水装置の所有者氏名三泉　花子平成２８年１２月１２日から平成２９年１月１０日まで同　意　書寒河江市長　様下記給水装置に関する給水台帳を、外部提供することに同意します。同意する相手方（株）寒河江水道工務店代表取締役　寒河江　太郎給水装置設置場所寒河江市大字西根字上川原１００番地平成28年12月11日所有者住　所氏　名寒河江市字中川原２１２三泉三泉　花子印処理欄１　開示の種類２　開示の決定日３　開示方法４　通知の方法全部開示部分開示平成　年　月　日閲覧写しの交付文書通知口頭５　写しの交付枚数枚　６　金額円　領収印