第2回FLEX “H - ED"in HOBBY m 参加申込書 120分オープン耐久 cc

第2回FLEX　“H - ED"in HOBBY m 参加申込書
参加クラス
競技種目
メーカー
参加車両
120分
耐久
オープン
開催年月日：平成28年5月1日
開催年月日：平成28年12月18日
排気量
チーム名（10文字以内）ゼッケン番号
ｃｃ
MYLAPSﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰ
専用取付けホルダー
ﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰﾚﾝﾀﾙ料　1500円
専用ホルダー（買取り）　800円
（ﾏｲﾎﾟﾝﾀﾞｰ番号）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
有　・　無
有　・　無
男・女 S/H
生　年　月　日
血液型
A・B・O・AB
年　月　日　才
RH　+　・　-
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
住所
携帯・PC　e-mail
@
携帯電話
緊急連絡先電話
T．FLEXモーターレクリｴーション事務局
参加誓約書・承諾書
私は当大会の競技に出場し役員が示す競技規則に従うことに同意します。尚、競技参加に関連して起こった死亡・後遺症
障害について決して主催者に責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約し、参加出場を申し込みます。
参加者が、大会主催者、事務局及びコース責任者、従業員、雇用者並びに施設、器材、車両に損害を与えたときは、その
損害を私の責任において損害賠償致します。
参加者が満20才未満の場合、承諾書へ親権者または保護者の署名、捺印が必要です。（拇印は認めません）
平成　年　月　日
参加者が未成年の場合親権者氏名
㊞
参加者氏名　第1ライダー
㊞
参加受理書（選手受付時に提示してください。）
貴方は、H-EDに参加出場を申し込まれ競技規則に従うことを同意されましたのでここに出場を認めます。
平成28年　月　日
本受理書を以って出場料の領収書を兼ねさせて頂きます。
出場ｸﾗｽ
オープン
参加料
ﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰﾚﾝﾀﾙ料
取付ホルダー
ゼッケン
8000円
1500円
800円
合計金額
円
学生割引　1000円
様
T．FLEXﾓｰﾀｰﾚｸﾘｴーｼｮﾝ事務局
㊞

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