様式第 79 号 和解の仲介申立書 年 農業委員会 月 日 御中 申立人 住所 印 ○ 氏名 （注） 氏名又は代表者氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 １ 相手方の住所及び氏名又は名称 ２ 紛争に係る農地等の表示 地目 所在・地番 面積（㎡） 登記簿 ３ 申立ての趣旨 ４ 紛争の経過の概要 ５ その他参考となる事項 備考 現況 （記載要領） １ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。 ２ 和解の結果によつては利害関係を有する者が生ずることがあるので、このような利害関係を有する者があると考えられ る場合には、その者の氏名及び住所（法人である場合は、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）並びに利害関 係を５の「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。 (A4)
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