第81回日本循環器学会学術集会事務局 ＦＡＸ： 076-265-2745 金沢大学 循環器病態内科学 行 第81回日本循環器学会学術集会 宿泊希望書 ふりがな 性別 お 名 前 男・女 E-Mail アドレス ご 所 属 書類送付先 〒（ ） □ ご自宅 □ 所属先 電話番号 ＦＡＸ番号 ご宿泊希望日 希望 希望地域 ■所属先 ■ご自宅 （ ） ― ■所属先 （ ） ― ■ご自宅 （ ） ― （ ） ― □ 3/16（木）□ 3/17（金）□ 3/18（土）□ 3/19（日） ＊ご希望日 □欄にチェックをお願いします。 □ ホテル □ 旅館 □ 石川県（金沢市内） □ 石川県（金沢市外） □ 富山県高岡市圏内 □ 富山県富山市圏内 □ 福井県 □ シングル □ ダブル □ ツイン □ トリプル 部屋のタイプ 宿泊人数 （ ）人 □ 朝食付き □ 朝食なし 希望価格 1泊（ 円）以上～（ 円）以内 その他ご希望がございましたら、ご記入下さい。 その他 ※FAX到着後、72時間以内にご連絡いたします。
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