Two Hundreds Club
事務局宛
第９回心臓外科ライブセミナー
申込書 平成 年 月 日
■ 御 芳 名： ■ 御施設名： ■ 御連絡方法（御連絡を〆して下さい）
□ FAX No. □ E-mail address： ■ ご参加内容（ご希望を○で囲んで下さい）
¥50,000（ライブセミナー費・懇親会費・昼食代・２泊）
¥40,000（ライブセミナー費・懇親会費・昼食代・１泊）
¥30,000（ライブセミナー費・懇親会費・昼食代・無泊）
■ ご宿泊希望日（ご希望日を○で囲んで下さい）
8 月 18 日（水） ・ 8 月 19 日（木）
■ その他ご希望
Fax 番号 019-624-8373
受領後事務局よりご連絡申し上げます。お申し込み有り難う御座います。

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FAX： 076-265-2745

ご住所 ホテルにて - 松島温泉旅館 ホテル海風土

第22回 日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会 9月23日・24日

FAX 申込用紙

オーダー用紙はこちらからダウンロードできます

消費税課税事業者等届出書