埼玉県警察非常勤職員（警察広報補助業務）採用選考申込書 （ふりがな） 姓 名 氏 名 〒 性 □男 別 □女 生 年 月 日 昭和 年 平成 月 (満 日生 歳) － 現住所 （ 写 真 欄 ） 写 真 は 縦 4cm×横 3cm、上半身無帽 正面向きで６か 月以内に写した もの。 （ふりがな） 電話番号 〒 － － － － 携帯電話 － － ※受験番号 － 上記以外 の 連絡先 電話番号 ※ 高等学校相当以上、最終学歴まで順に記入してください（専修学校、各種学校、予備校を含む。）。 学校名（正式名称） 学部名・学科名 所在地（番地まで） 期 間 学 歴 勤務先（部・課等まで） 所在地（番地まで） 年 年 月から 月まで 卒 卒見込 年次中退 年在学中 年 年 月から 月まで 卒 卒見込 年次中退 年在学中 年 年 月から 月まで 卒 卒見込 年次中退 年在学中 職務内容及び雇用形態 職 歴 名 称 ・ 種 別 等 免 許 ・ 資 格 ・ 技 能 あなたの 長所・短所 取得年月 長所: 年 月 年 月 年 月 年 月 修学区分 在職期間 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 交 付 機 関 名 短所: ※ 各種ダンス・カラーガード・バトントワリング・新体操等の経験、実績のある人はその内容を具体的に記入してください。 志 望 動 機 私は､選考受験案内の受験資格を満たしています。また､この申込書に記載したことは事実と相違ありません｡ 平成 年 月 日 氏名 （ 自 署 ） 注１ 注２ 注３ 太枠内の所定欄について､黒万年筆又は黒ボールペンを用い､楷書で丁寧に記入してください｡ 記入欄が不足した場合は､裏面に記入してください｡ 記載事項に虚偽があると､採用される資格を失うことがあります｡
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