Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 Für den Nachweis der Eignung und des Nichtvorliegens von Ausschlussgründen des Unterauftragnehmers ist ausschließlich dieser Bewerberbogen zu verwenden. Teil A - Allgemeine Angaben Auftraggeber des Unterauftragnehmers: ______________________________________________________________ Name des Unterauftragnehmers: ______________________________________________________________ Adresse (Straße, PLZ, Ort, Land): ______________________________________________________________ Unternehmensinhaber: ______________________________________________________________ (bei juristischen Personen bevollmächtigter Vertreter) Leistungsumfang: ______________________________________________________________ Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit der in diesem Bewerberbogen genannten Angaben und der Eigenerklärungen. Für den Fall, dass der Zuschlag in dem o. g. Vergabeverfahren an den Bieter/an die Bietergemeinschaft erteilt wird, verpflichte(n) ich/wir mich/uns, diesem Bieter/dieser Bietergemeinschaft gegenüber verbindlich, diejenigen Leistungen zu erbringen, die meinem/unserem Unternehmen bereits mit dem Angebot zugeordnet worden sind. ______________________________________________________________________________________________ Ort, Datum ______________________________________________________________________________________________ rechtsverbindliche Unterschrift ______________________________________________________________________________________________ Name in Druckschrift WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 1 von 8 Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 Teil B - Nichtvorliegen von Ausschlussgründen und Eignung 1. Nichtvorliegen von Ausschlussgründen 1.1. Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. 1.2. Angaben über Ausschlussgründe bzw. schwere Verfehlungen Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen bei Vergaben oberhalb der EU-Schwellenwerte keine Ausschlussgründe gemäß §§ 123 und 124 GWB vorliegen, die meine/unsere Zuverlässigkeit in Frage stellt. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder gem. § 21 Abs. 1 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 EUR belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 30.000 EUR wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150 a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns nicht bekannt ist, dass im Berliner Korruptionsregister eine Eintragung vorliegt, die das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) betrifft/betreffen. Ab einer Auftragssumme von 15.000 EUR wird der Auftraggeber für den Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, zur Bestätigung der Erklärung zum Korruptionsregister eine Abfrage beim Berliner Korruptionsregister durchführen. Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, für die Abfrage beim Berliner Korruptionsregister die personenbezogenen Daten (Name, Vornamen, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort) für die in meinem/unserem Unternehmen verantwortlich handelnde(n) Person(en) bekannt zu geben. Angaben bitte in Druckschrift Name: Vornamen: Geburtsname: Geburtsdatum: _______________________ _______________________ _______________________ ________________ Geburtsort: ____________________________________________________________________ Funktion in der Firma: ____________________________________________________________________ Name: Vornamen: Geburtsname: Geburtsdatum: _______________________ _______________________ _______________________ ________________ Geburtsort: ____________________________________________________________________ Funktion in der Firma: ____________________________________________________________________ Name: Vornamen: Geburtsname: Geburtsdatum: _______________________ _______________________ _______________________ ________________ Geburtsort: ____________________________________________________________________ Funktion in der Firma: ____________________________________________________________________ Name: Vornamen: Geburtsname: Geburtsdatum: _______________________ _______________________ _______________________ ________________ Geburtsort: ____________________________________________________________________ Funktion in der Firma: ____________________________________________________________________ WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 2 von 8 Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 1.3. Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. 1.4. Angabe zur Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft _____________________________________ unter der Nummer ________________________________ 2. Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung 2.1. Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister des Firmensitzes oder Wohnsitzes Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer __________________________________ beim Amtsgericht _________________________________________________________________________ Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. 2.2. Bauvorlageberechtigung für Berlin Eine Bauvorlageberechtigung für Berlin liegt vor Eine Bauvorlageberechtigung für Berlin liegt nicht vor 3. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit Angaben zum Umsatz Erklärung über den Umsatz für vergleichbare Leistungen (Modernisierung von Aufzügen) und den Gesamtumsatz aus den letzten drei Geschäftsjahren: Jahr Umsatz für vergleichbare Leistungen in EUR netto Gesamtumsatz in EUR netto _________________________________ _____________________________________ _________________________________ _____________________________________ _________________________________ _____________________________________ 2013 2014 2015 WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 3 von 8 Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: 4. Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 Berufliche und technische Leistungsfähigkeit 4.1. Angaben zu Referenzen Erklärung über geeignete Referenzen über ausgeführte, vergleichbare Leistungen aus den letzten drei Jahren mit u.g. Angaben: Es werden mindestens zwei Referenzen gefordert und maximal drei gewertet. Gemäß Bekanntmachung lautet die Mindestanforderung: Nachweis von mind. zwei Referenzen (Modernisierung von Aufzügen) aus den letzten drei Jahren, die Herstellungskosten von jeweils mind. 750.000 EUR netto und jeweils eine durchgängige Verantwortlichkeit in den Leistungsphasen 1-9 umfassten sowie jeweils für einen öffentlichen Auftraggeber aus der Wohnungswirtschaft erbracht wurden. 1. Referenz Beschreibung der erbrachten Leistung Leistungserbringung als Bietergemeinschaft? ja/nein Wenn ja, in welcher Konstellation (welches BGMitglied war für welches Leistungsbild verantwortlich) ? Leistungserbringung mit Unterauftragnehmern? ja/nein Wenn ja, in welcher Konstellation (welcher Unterauftragnehmer war für welches Leistungsbild verantwortlich) ? erbrachte Leistungsphasen Herstellungskosten (in EUR netto) Anzahl der modernisierten Aufzüge Zeitraum der Erbringung der erbrachten Leistung (MM/JJ bis MM/JJ): Auftraggeber (mit Adresse): Ansprechpartner beim Auftraggeber (mit Telefonnummer): öffentlicher Auftraggeber aus der Wohnungswirtschaft? ja/nein WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 4 von 8 Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 2. Referenz Beschreibung der erbrachten Leistung Leistungserbringung als Bietergemeinschaft? ja/nein Wenn ja, in welcher Konstellation (welches BGMitglied war für welches Leistungsbild verantwortlich) ? Leistungserbringung mit Unterauftragnehmern? ja/nein Wenn ja, in welcher Konstellation (welcher Unterauftragnehmer war für welches Leistungsbild verantwortlich) ? erbrachte Leistungsphasen Herstellungskosten (in EUR netto) Anzahl der modernisierten Aufzüge Zeitraum der Erbringung der erbrachten Leistung (MM/JJ bis MM/JJ): Auftraggeber (mit Adresse): Ansprechpartner beim Auftraggeber (mit Telefonnummer): öffentlicher Auftraggeber aus der Wohnungswirtschaft? ja/nein WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 5 von 8 Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 3. Referenz Beschreibung der erbrachten Leistung Leistungserbringung als Bietergemeinschaft? ja/nein Wenn ja, in welcher Konstellation (welches BGMitglied war für welches Leistungsbild verantwortlich) ? Leistungserbringung mit Unterauftragnehmern? ja/nein Wenn ja, in welcher Konstellation (welcher Unterauftragnehmer war für welches Leistungsbild verantwortlich) ? erbrachte Leistungsphasen Herstellungskosten (in EUR netto) Anzahl der modernisierten Aufzüge Zeitraum der Erbringung der erbrachten Leistung (MM/JJ bis MM/JJ): Auftraggeber (mit Adresse): Ansprechpartner beim Auftraggeber (mit Telefonnummer): öffentlicher Auftraggeber aus der Wohnungswirtschaft? ja/nein WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 6 von 8 Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 4.2. Angaben der technischen Fachkräfte Angaben der technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung bei den gegenständlichen Projekten eingesetzt werden sollen: Gemäß Bekanntmachung lautet die Mindestanforderung: Nachweis von mind. einem festangestellten Fachingenieur Fördertechnik mit Angabe des vorgesehenen Einsatzes in den Leistungsphasen; alle angegebenen Fachkräfte müssen über eine mind. dreijährige Berufserfahrung in einem Fachplanungsbüro für Fördertechnik oder in der Aufzugsindustrie (z. B. Montage/ Neubau/ Umbau/ Modernisierung/ Instandhaltung/ Bauüberwachung) sowie über die Beherrschung der deutschen Sprache in Wort und Schrift verfügen Name Funktion/ Tätigkeit im Unternehmen festangestellt? (ja/nein) Berufsbezeichnung/Ausbildung Fachgebiet (Architekt, Ingenieur; TH, FH etc.) WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 vorgesehener Einsatz für die Leistungsphasen … Seite 7 von 8 Berufserfahrung in Jahren Berufserfahrung in welchem Fachgebiet? Beherrschung der deutschen Sprache in Wort und Schrift? (ja/nein) Bewerberbogen – Eignungsleihe (EU) (Architekten- und Ingenieurleistungen) Bauvorhaben: Leistungsumfang: Vergabenummer: Karl-Marx-Allee 14-20 (Los 1) und Karl-Marx-Allee 48-52 (Los 2) Generalplanerleistungen mit dem Schwerpunkt Fachplanung Techn. Ausrüstung Förderanlagen OV 1879-12-2016 4.3. Studien- und Ausbildungsnachweise für benannte Fachkräfte sowie Bescheinigungen über die Erlaubnis zur Berufsausübung für die Inhaberin, den Inhaber oder die Führungskräfte des Unternehmens Gemäß Bekanntmachung lautet die Mindestanforderung: Für die unter Punkt 4.2 des Bewerberbogens angegebenen Fachkräfte müssen folgende Nachweise erbracht werden: benannte Fachingenieure müssen über ein abgeschlossenes Ingenieur-Hochschulstudium der Fachrichtung Fördertechnik, Maschinenbau oder Elektrotechnik verfügen; benannte weitere Fachkräfte (für Einsatz in LP 8-9) müssen über eine abgeschlossene Meisterausbildung Fachrichtung Fördertechnik verfügen Nachweise liegen dem Bewerberbogen als Anlage bei. 4.4. Anzahl der Beschäftigten Erklärung über die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich und der aktuell beschäftigten Arbeitskräfte und Führungskräfte abgeschlossenes Kalenderjahr Beschäftigte gesamt davon ingenieurtechnische Mitarbeiter davon Führungskräfte 2013 __________________________ __________________ ___________________________ __________________________ __________________ ___________________________ __________________________ __________________ ___________________________ __________________________ __________________ ___________________________ 2014 2015 aktuell 4.5. Angaben der technischen Ausstattung Erklärung, aus der ersichtlich ist, über welche Ausstattung, welche Geräte und welche technische Ausrüstung das Unternehmen für die Ausführung des Auftrags verfügt Gemäß Bekanntmachung lautet die Mindestanforderung: Ausstattung mit mind. 1 CAD-Arbeitsplatz oder sonstiger vergleichbarer Technik WBM Formular - Bewerberbogen LuD-EU Verhandlung-Eignungsleihe, Stand: 11/2016 Seite 8 von 8
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