An die Geschäftsstelle Förderverein Berlinische Galerie e. V. Alte Jakobstraße 124-128 10969 Berlin Ich möchte eine Mitgliedschaft für ein Jahr verschenken ☐ als Freund (Jahresbeitrag 90 €) ☐ Freund plus (Jahresbeitrag 120 € - Sie können immer in Begleitung kommen) ☐ Jung und Artig (Jahresbeitrag 30 € - 18 bis einschl. 30 Jahre) ☐ Schicken Sie die Mitgliedsunterlagen bitte an meine Adresse. ☐ Schicken Sie die Mitgliedsunterlagen bitte direkt an das neue Mitglied. Das neue Mitglied Anrede*_______________ Titel _________________ Geburtsdatum* _____________________ Name, Vorname*________________________________________________________________________ Adresse*_______________________________________________________________________________ E-Mail** ________________________________________ Telefon* ___________________________ Fax ____________________________________________ Beruf ______________________________ *Pflichtfeld, **Falls vorhanden, bitte unbedingt angeben, für unsere Online-Kommunikation nehmen wir Ihre E-Mail-Adresse automatisch in unseren Newsletterverteiler auf. Wenn Sie keinen Newsletter mit Programmankündigungen erhalten möchten, können Sie ihn jederzeit bei uns abbestellen. Datenschutzhinweis: Die hier erhobenen personenbezogenen Daten werden unter Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Anforderungen erhoben, verarbeitet und genutzt und nicht an Dritte weitergegeben. Absender Name, Vorname ____________________________________________________________________ Adresse ___________________________________________________________________________ Kontakt (E-Mail / Telefon) ___________________________________________________________ Bitte überweisen Sie den Beitrag auf das Konto des Fördervereins Berlinische Galerie e.V.: Berliner Sparkasse, IBAN: DE97 1005 0000 1130 0075 68, BIC: BELADEBEXXX. ☐ Ich möchte noch weitere Freunde beschenken, bitte senden Sie mir ____ Gutscheine zu. WWW.BERLINISCHEGALERIE.DE
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