Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Name: …………………………………………………………………………………….
Geburtsdatum: ………………………………………………………….......................
Adresse: …………………………………………………………………………………
Zweck der Begutachtung: _________________________________________
Ich bin damit einverstanden, dass ärztliche und psychologische
Untersuchungsunterlagen und Befundberichte, die für die Entscheidung erforderlich
sind, von den Stellen, Ärzten und Psychologen eingeholt werden können, die ich
angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit der Begutachtung
eingereichten Unterlagen ersichtlich sind.
Ich bin auch damit einverstanden, dass die beim Gesundheitsamt Balingen über mich
vorhandenen Akten für die jetzt anstehende Begutachtung einbezogen und
ausgewertet werden dürfen.
Ebenso bin ich damit einverstanden, dass für die jetzt anstehende Begutachtung die
über mich vorhandenen Akten bei der Versorgungsverwaltung des Landratsamtes
Zollernalbkreis eingesehen und für die jetzt anstehende gutachterliche Entscheidung
ausgewertet werden dürfen.
Mir ist bewusst, dass bei einer Verweigerung der Entbindung von der ärztlichen
Schweigepflicht eine Begutachtung nicht stattfinden kann.
Hiermit entbinde ich das Gesundheitsamt Balingen von der ärztlichen
Schweigepflicht gegenüber dem Auftraggeber des Gutachtens und bin damit
einverstanden, dass das Gesundheitsamt Balingen das angeforderte Gutachten
einschließlich der erhobenen entscheidungsrelevanten Befunde und auch der
entscheidungsrelevanten Fremdbefunde dem Auftraggeber des Gutachtens
übermittelt.
……………………………………, ………………….
Ort
Datum
……………………………………………..
Unterschrift
Kostenübernahme durch das
Gesundheitsamt Balingen nicht möglich

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