本庄 ☆みんなの走行 会 ☆開 催 日☆ 2017年 1月 22日 ☆開催 場 所☆ 本庄 サーキット 埼 玉 県本庄市 児 玉 町高柳 883 日曜 日 TEL:0495-72-9611 *7:30∼ 集 合 口受付 *8:05∼ ドライバーズミーティング *9100∼ 16:00走 行 ☆開催 時間☆ ★走行枠貸切できます。ご相談ください★ ☆参 加 費用☆ ☆走行 時間☆ ¥14,000-計 測・リザ ル トの 料金 込みです。 ドリフトクラス ¥13,000同乗者 ¥500グリップクラス 10分 X6本 以 上 (参 加 台数 によって変わ ります 。 ) 1枠 の上 限 は 15台 までとなります 。 フルフェイス又はジェットヘルメット、グローブ(軍 手不可)、 長袖、長ズボン、 運転しやすい靴 (同 乗者も同じです。) ☆走行時の服装☆ ☆持ち物☆ テーピング用のテープ、ジャッキや十字レンチ、タイヤなど 折り畳みイスや防寒グッズなどもお忘れなく ! ☆参加方法☆ 開催 日2週 間前までに申込み用紙に必要事項を記入し、参加費をご入金ください。 (枠 貸切の場合 は枠代表者 の方が用紙を回収し、参加費を預かつてく ださい。) ※ 手続き完了後のキヤンセルによる返金などはできません。ご了承ください。 ※ 本庄サーキットの規定 により、マフラーの音 が 103デ シベルを超える車両は走行できません。 ご入金 先 しの のめ 信 用金庫 岩神 町支 店 (普 )0587527ヒ ライ タカシ 問合せ先 平 井 自動 車 群馬県前橋市総社町総社 2885-11 丁EL&FAX 027-212-7891 携帯 '090-9348-2722 http://www.hirai― style.com (日 )み ん な の走 行会 2017.1。 22日 エ ン トリー用紙 ※参加 者 フリガす 氏 性 名 住 所 電 話 女 男 一 Ｔ 生年月 日 別 年 月 日 血液型 歳) ( 型 (Rh+。 一 携帯番号 電話 続柄 氏名 緊急連絡先 ( ※参加 車両 車種 (例 :ス カイラインGT― R) 車両型式 (例 ) :BNR32) 色 グリップ (初 級・中級 0上 級) 本庄 サーキットの ベ ストタイム 希望クラスに ○ ドリフ ト (初 級 ・ 中級 : 0上 級 ) ※誓約 書 主催者殿 私は本走行に参加するにあた り、関連 して起 こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、 決 して他を非難 したり責任追及、損害賠償を請求 したりしないことを誓約致 します。又、私の過失及び事故により損害を与えた 場合、その損害について弁償することも合わせて誓約致 します。尚、前記の事は、事故が手違いなどによって起因 した場合で あつても変わ りありません。又、いかなる場合であ つても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致 します。 年 月 日 参方0者 が 20歳 未満の場合 本人署 名 印 保護者署名 印 )
© Copyright 2024 ExpyDoc
