平成 平成 29 年度 年 月 日 放課後児童クラブ入会申込書 受付印 三 次 市 長 様 三次市放課後児童クラブの利用について，次のとおり申し込みます。 住 ふ 保 護 者 連 絡 先 り 特別支援学級の在籍 ※アパート名・部屋番号までくわしくご記入ください 所 三次市 が 有 ・ 無 な 名 前 自 宅 ふ ㊞ 携 帯 電 話 (続 柄 ) 携 帯 電 話 (続 柄 ) り が な 入 会 名 前 希 望 平成２9 年 4 月から 児 生 年 月 日 平成 童 出身保育所等（新１年生のみ記入） 性 男・女 別 小学校 新 年 年生 月 日 ※上記保護者を納入通知等の対象となる保護者とします。 ※特別な事情がない場合，児童手当受給者を保護者として申し込んでください。 放課後児童クラブ クラブ名 利 用 希 望 内 容 平成 希 望 期 間 利 年 月 ※八次・十日市は，第○などのクラス選択希望ができません。 日 ～ 平成 （ □ 年 月 日 □ 長期休暇日を含むクラブ開設日全ての日 ８月のみ利用しない） □ 長期休暇日のみ利用する場合（利用を希望する長期休暇に○をしてください。） ・春休み(4 月) ・夏休み（7 月） ・夏休み（8 月） 用 区 ・冬休み（12 月） 分 ・冬休み（1 月） ・春休み（3 月） 希 望 理 由 ※その他の利用希望形態があれば「希望理由」へ記入ください。 ( 家 族 の 状 況 入 会 希 望 児 童 以 外 で 同 居 の 家 族 全 て 氏 名 児 童 を 保 育 で き な い 事 由 等 児童と 生 年 月 日 の続柄 就 労 ・ 就 学 時 間 等 勤務先・病気等の状態 大・昭 平 年 月 日 大・昭 平 年 月 日 大・昭 平 年 月 日 大・昭 平 年 月 日 大・昭 平 年 月 日 大・昭 ： ～ ： 土 ： ～ ： 月～金 ： ～ ： 土 ： ～ ： 月～金 ： ～ ： 土 ： ～ ： 月～金 ： ～ ： 土 ： ～ ： 月～金 ： ～ ： 土 ： ～ ： 月～金 ： ～ ： 土 ： ～ ： ) 月～金 備考 平 年 月 日 ※以下受付者記入欄：提出書類の状況 確認・提出済み 提出指示等 勤務証明書（ 父 ・ 母 ※裏面の記入もお願いします。 ） その他（ ） ◎ 子どもの健康状況 健康状態 ※該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。 健康・病気療養中 （ 病名・症状 通院等について なし・あり （ 発達のこと等で相談を受けたことが ） 小児科 ・ 病院 ） ない・ある （ ） 身体障害者手帳 なし・あり （障害名 等級 療育手帳 なし・あり （障害名 等級 障害手帳等 アトピー・ なし・あり （原因物質 状況 ： ） アレ ルギー等 その他（ 発 達 の 支 援・薬 の 服 用・医 師 の 指 摘 な ど ） ◎ 祖父母の状況 区分 氏名 父 ( 父 歳 )・不 在 ( 母 歳 )・不 在 ( 別居(住所 ) 別居(住所 ) 〔 〕 不就労の場合，保育できない理由 〔 〕 就 労 (常 勤 ・ パ ー ト ・ 自 営 ・ 内 職 ・ 農 業 ) 別居(住所 ) 不就労の場合，保育できない理由 〔 〕 就 労 (常 勤 ・ パ ー ト ・ 自 営 ・ 内 職 ・ 農 業 ) 同居 歳 )・不 在 不就労の場合，保育できない理由 就 労 (常 勤 ・ パ ー ト ・ 自 営 ・ 内 職 ・ 農 業 ) 同居 □表面に記入済 祖 就 労 (常 勤 ・ パ ー ト ・ 自 営 ・ 内 職 ・ 農 業 ) 同居 □表面に記入済 祖 方 歳 )・不 在 ( 就労等の状況 同居 □表面に記入済 祖 母 母 同居(同一敷地や隣接含む)・別居 □表面に記入済 祖 父 方 ※該当する箇所に「☑」「○」印または必要事項を記入してください。 別居(住所 ) ◎入会承諾・不承諾について 不就労の場合，保育できない理由 〔 〕 ※該当する箇所に「○」印を記入してください。 入会不承諾となった場合，今後入会可能となれば，入会を希望しますか。 1. 希望する 2. 希望しない 1. 希望する 2. 希望しない 【兄弟姉妹を申し込んでいる場合のみお答えください。】 申 し 込んだ兄弟姉妹のうち，誰かが不承諾となった場合でも，入会可能 児童のみ入会希望しますか。 （希望しない場合は，申込取下げとします。） ※以 下，市の 受付 者の記入 欄です（保護 者の 方は 記入しないでください。） 申込日 年 (平成 月 年 月 日) 申込書提出者 児童の（ ） 受付者（ ） 日 就労点数 世帯点数 その他 総点数
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