平成 28 年 12 月 8 日 【平成 29 年度入学試験】大規模災害により罹災された受験生に対する特別措置について（申請要項） 跡見学園女子大学では、大規模災害が発生した地域に居住し、罹災された受験生に対して、罹災状 況に応じて、入学検定料・入学金・授業料の減免措置を講じます。 対象となる地域や罹災状況、減免の範囲等の詳細は、下記のとおりです。内容をよくご確認のうえ、 申請を希望する場合には、事前に必ず入試課までご連絡ください。 記 Ⅰ．対象地域（平成 28 年 12 月 8 日現在） ○平成 28 年鳥取県中部地震に係る災害救助法適用地域 （第 2 報まで、法適用日：平成 28 年 10 月 21 日） 【鳥取県】倉吉市、東伯郡三朝町、東伯郡湯梨浜町、東伯郡北栄町 ○平成 28 年台風第 10 号に係る災害救助法適用地域 （第 2 報まで、法適用日：平成 28 年 8 月 30 日） 【北海道】帯広市、空知郡南富良野町、河東郡音更町、河東郡士幌町、河東郡上士幌町、河東 郡鹿追町、上川郡新得町、上川郡清水町、河西郡芽室町、河西郡中札内村、河西郡 更別村、広尾郡大樹町、広尾郡広尾町、中川郡幕別町、中川郡池田町、中川郡豊頃 町、中川郡本別町、足寄郡足寄町、足寄郡陸別町、十勝郡浦幌町 【岩手県】盛岡市、宮古市、久慈市、遠野市、釜石市、上閉伊郡大槌町、下閉伊郡岩泉町、下 閉伊郡田野畑村、下閉伊郡普代村、九戸郡軽米町、九戸郡野田村、二戸郡一戸町 ○平成 28 年熊本県熊本地方の地震に係る災害救助法適用地域 （第 1 報、法適用日：平成 28 年 4 月 14 日） 【熊本県】熊本市、八代市、人吉市、荒尾市、水俣市、玉名市、山鹿市、菊池市、宇土市、上 天草市、宇城市、阿蘇市、天草市、合志市、下益城郡美里町、玉名郡玉東町、玉名 郡南関町、玉名郡長洲町、玉名郡和水町、菊池郡大津町、菊池郡菊陽町、阿蘇郡南 小国町、阿蘇郡小国町、阿蘇郡産山村、阿蘇郡高森町、阿蘇郡西原村、阿蘇郡南阿 蘇村、上益城郡御船町、上益城郡嘉島町、上益城郡益城町、上益城郡甲佐町、上益 城郡山都町、八代郡氷川町、葦北郡芦北町、葦北郡津奈木町、球磨郡錦町、球磨郡 多良木町、球磨郡湯前町、球磨郡水上村、球磨郡相良村、球磨郡五木村、球磨郡山 江村、球磨郡球磨村、球磨郡あさぎり町、天草郡苓北町 Ⅱ．入学検定料および入学金の減免 １．対象者 居住する家屋が災害救助法適用地域に所在し、次の①または②のいずれかに該当する受験生 ①災害により、主たる家計支持者が死亡または行方不明となった受験生 ②災害により、家屋が全壊、大規模半壊、半壊の被害を受け、罹災証明書が発行された受験生 ※入学日から遡り１年以内の大規模災害を対象とします。 ※編入学・学士入学試験および大学院入試も対象とします。 ２．減免の範囲および申請方法 減免の範囲： 罹災状況 主たる家計支持者の 死亡、行方不明 家屋の全壊、大規模半壊 入学検定料 家屋の半壊 全額免除 入学金 全額免除 半額免除 申請方法：出願前に、入試課までご連絡ください。 そのうえで、入学検定料は納入せず、下記の書類を出願書類に同封してください。 （インターネット出願ではなく、紙の願書で出願してください。 ） 【共 通】 「平成 29 年度入学試験 特別措置申請書」 （本学指定書式） 【①の場合】主たる家計支持者が死亡または行方不明であることが確認できる書類 （死亡診断書等）（写し可） 【②の場合】家屋に関する罹災証明書（市町村発行）（写し可） ※内容確認のため、その他の書類の提出を求めることがあります。 ※合格した場合は、入学手続時に上記のとおり入学金を減免します。 ※申請時に罹災証明書等の提出が間に合わない場合は、罹災証明書等の後日の提出を 認めます。ただし、その場合には、入学検定料および入学金を通常どおり納入して いただき、罹災証明書等が提出された後に減免額を返還します。 ※出願後の申請も認めることとし（平成 29 年 3 月末日着まで）、その場合には、納入 済みの入学検定料・入学金の減免額を返還します。 Ⅲ．授業料の減免 授業料の減免については、入学後に別途申請を受け付け、審査をします。 授業料は入学手続時に納入していただき、減免が認められた場合には、減免額を返還します。 １．対象者 災害救助法適用地域に住居、もしくは帰省先がある（またはこれに準じる）本学在籍学生 ２．減免額 家屋等の被災状況および被災による学費負担者（原則として父母）の収入の変化によ って減免額を決定します（下記参照）。 収入喪失 収入激減 変化なし １年間の授業料 １年間の授業料 １年間の授業料 壊 １年間の授業料 １年間の授業料 一 部 損 壊 １年間の授業料 全 壊 大規模半壊 半 １年間の授業料の 1/2 相当額 １年間の授業料の 1/2 相当額 対象外 ３．適用期間 原則として、単年度（新入生の場合は入学年度）のみとします。 ４．減免方法 被災状況に応じた減免額を返還します。 【お問い合わせ・特別措置申請書送付先】 跡見学園女子大学 入試部入試課 〒352-8501 埼玉県新座市中野 1-9-6 TEL：048-478-3338 FAX：048-478-3339 平成 年 月 日 跡見学園女子大学 学長殿 平成 29 年度入学試験 特別措置申請書 標記の件について、別紙を添えて以下のとおり申請いたします。 フリガナ 受験者氏名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 〒 現 住 所 TEL － － 携帯 － － フリガナ 保証人氏名 印 受験者との続柄 父 （○で囲む） ・ 母 ・ その他（ ） 〒 保証人住所 （※） TEL － － ※現住所と同じ場合は「同上」で可 入試種別 志望学部・学科 罹災区分 （○で囲む） 学部(研究科) 学科(専攻) 主たる家計支持者： 死亡 ・ 行方不明 家 全壊 ・ 大規模半壊 ・ 半壊 屋 ： ＜罹災状況を具体的にご記入ください。写真添付も可。＞ 罹災状況 以下、大学使用欄 受 付 日 平成 受験番号 合否結果 入学検定料： 入学金： 備 考 年 月 日
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