1 平成 年 月 日 受付番号 平成28年度 社会教育指導員採用選考申込書 写 真 性 別 ﾌﾘｶﾞﾅ ４㎝×３㎝ 上半身脱帽 氏 名 男 ・ 女 ３ヶ月以内に 撮影したもの 生年月日 昭和 平成 年 月 日生 ( 歳) *年齢は平成29年2月１日現在 ﾌﾘｶﾞﾅ (〒 - ) 現住所 電話番号 (自宅) - - (携帯) - - ﾌﾘｶﾞﾅ (〒 - ) *現住所以外に希望する場合のみ記入してください 連絡先 電話番号 (自宅) - - (携帯) - - 社会教育指導員を志望する理由及び社会教育事業を実施する際に活用できるあなたの専門的な知識や 経験をお書き下さい。 1 太枠の箇所に必要事項を記入して下さい。 2 黒インク又は黒ボールペンにより直筆で記入してください。(コピーや印刷は審査対象外とします。) 3 数字は算用数字で記入して下さい。 4 申込書に記入もれがないように確かめてください。記入もれがある場合は受理できないことがあります。 5 記載事項に不正がある場合には採用されないことがあります。 添付書類確認欄 2 学 校 名 ・ 学 部 学 科 名 学 歴 在 学 期 間 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで *学歴は、高等学校からお書き下さい。 在職期間 職 昭・平 年 月 日から 歴 昭・平 年 月 日まで * 昭・平 年 月 日から 新 昭・平 年 月 日まで し 昭・平 年 月 日から い 順 昭・平 年 月 日まで に 昭・平 年 月 日から 上 昭・平 年 月 日まで か 昭・平 年 月 日から ら 昭・平 年 月 日まで 年 月 資 年 月 格 免 年 月 許 年 月 趣味、特技、アピールポイントなど 勤務先名 職務内容 年 月 年 月 年 月 年 月 特記事項(勤務にあたっての希望) 健康状態 扶養家族数(配偶者を除く) 線 駅 最寄駅 約 時間 分 通勤時間 配偶者 ( 有 ・ 無 ) 配偶者の扶養義務 ( 有 ・ 無 ) ( 人 ) 私は、板橋区社会教育指導員(非常勤職員)募集要項の記載内容を了承の上、採用選考に申し込みます。 なお、私は、東京都板橋区社会教育指導員設置等に関する規則第３条の各号のいずれにも該当しておりません。 この申込書の記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名(自署) (注意) 社会教育主事講習を修了された方は修了証書、教育職員の普通免許状をお持ちの方は 普通免許状の写しを添付して下さい。 【参考】 東京都板橋区社会教育指導員設置等に関する規則 (欠格条項) (1) 成年被後見人又は被保佐人 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終えるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 第３条 (3) 板橋区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊する ことを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
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