記 入 例 ※平成 29 年 4 月 1 日時点での状況を記入して下さい。 ※申請時には、児童１人につき１部提出願います。 様式第１号（第６条関係） 小矢部市放課後児童クラブ利用申請書 平成28年12月16日 （あて先）小矢部市長 申 請 者 住所 小矢部市○○町○○番 （保護者） 小 氏名 小矢部 太郎 矢 電話 ○○○○―○○―○○○○ 部 平成29年度の放課後児童クラブの利用について、次のとおり申請します。 ふ り が な 児 童 氏 名 学 おやべ いちろう 小矢部 一郎 名 小矢部市立 石動 小学校 校 生 年 月 男 性 別 平成 ○○年○月○日生 日 学 申請区分（新規・更新） ２年生 年 石動 放課後児童クラブ 利 用 平 日 放 課 後 申請区分 □利用する（新規・更新 ） ク ラ ブ 土 曜 放課後児童クラブ □利用しない 利 用 希 望 期 間 □ 当該年度中 世帯分離をして いても、同一地内 同 にお住まいの場 合は同居とみな 居 しますので、状況 を記入してくだ の さい。 □ 氏 年 名 月 日から 年 月 日まで 続柄 年齢 勤務先、学校名及び学年 連 絡 先 小矢部 太郎 父 40 ㈱小矢部建設 0766－67－8603 小矢部 花子 母 41 ㈲小矢部実務会社 0766－67－8602 家 小矢部 二郎 弟 6 大谷小学校新１年生 0766－67－1760 族 小矢部 はな 曾祖母 85 無職 の 小矢部 太一 祖父 62 (株)いするぎ 状 小矢部 節子 叔母 35 （有）小矢部 電話番号だけでなく、児童との続柄と 0766－67－5520 名前を記入してください。 （「同居の家族の状況」に記入がある 0766－67－5009 場合は名前記入省略可。） 況 緊 急 時 ① 母（携帯） 連 絡 先 090－(1234)－5678 児 童 の □ 良 好 健 康 状 態 □ 持病、アレルギー有（ 習 い 事 □ なし 塾 等 □ あり 申 ② 母（勤務先） ③ 0766－(67)－1760 児 童 の □ なし ） 障 害 の 有 無 □ あり（ 母方祖母（鷲島紀子） （自宅） 0766－(67)－1452 － 必ず緊急連絡先を 3 か ） 所記入してください。 （習い事等の内容、曜日、時間） 月曜日 15時～16時 水泳 、土曜日 10時～11時 ピアノ （詳しく記入してください。 ） 曾祖母は高齢であり、かつ、家族全員が就労しており、家で子を保護することができないた 請 め。また、母方の祖父母は小矢部市○○町に住んでいるが、２人とも自営業をしているため 理 子を保護することができない。 由 ※年度利用継続中の方の土曜利用申込の場合、 「同居の家族の状況」から「習い事等」の欄まで、記入不要です。 ※保護者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
