(記載例)(PDF:183.7KB)

記
入
例
※平成 29 年 4 月 1 日時点での状況を記入して下さい。
※申請時には、児童1人につき1部提出願います。
様式第1号(第6条関係)
小矢部市放課後児童クラブ利用申請書
平成28年12月16日
(あて先)小矢部市長
申 請 者 住所 小矢部市○○町○○番
(保護者)
小
氏名 小矢部 太郎
矢
電話 ○○○○―○○―○○○○
部
平成29年度の放課後児童クラブの利用について、次のとおり申請します。
ふ
り
が
な
児
童
氏
名
学
おやべ いちろう
小矢部 一郎
名 小矢部市立 石動 小学校
校
生
年
月
男
性 別
平成 ○○年○月○日生
日
学
申請区分(新規・更新)
2年生
年
石動 放課後児童クラブ
利
用 平 日
放 課 後
申請区分 □利用する(新規・更新 )
ク ラ ブ 土 曜
放課後児童クラブ
□利用しない
利 用 希 望 期 間 □ 当該年度中
世帯分離をして
いても、同一地内
同
にお住まいの場
合は同居とみな
居
しますので、状況
を記入してくだ
の
さい。
□
氏
年
名
月
日から
年
月
日まで
続柄
年齢
勤務先、学校名及び学年
連
絡 先
小矢部 太郎
父
40
㈱小矢部建設
0766-67-8603
小矢部 花子
母
41
㈲小矢部実務会社
0766-67-8602
家
小矢部 二郎
弟
6
大谷小学校新1年生
0766-67-1760
族
小矢部 はな
曾祖母
85
無職
の
小矢部 太一
祖父
62
(株)いするぎ
状
小矢部 節子
叔母
35
(有)小矢部
電話番号だけでなく、児童との続柄と
0766-67-5520
名前を記入してください。
(「同居の家族の状況」に記入がある
0766-67-5009
場合は名前記入省略可。)
況
緊 急 時 ① 母(携帯)
連 絡 先
090-(1234)-5678
児 童 の □ 良 好
健 康 状 態 □ 持病、アレルギー有(
習 い 事 □ なし
塾
等 □ あり
申
② 母(勤務先)
③
0766-(67)-1760
児
童
の □ なし
) 障 害 の 有 無 □ あり(
母方祖母(鷲島紀子)
(自宅)
0766-(67)-1452
-
必ず緊急連絡先を 3 か
)
所記入してください。
(習い事等の内容、曜日、時間)
月曜日 15時~16時 水泳 、土曜日 10時~11時 ピアノ
(詳しく記入してください。
)
曾祖母は高齢であり、かつ、家族全員が就労しており、家で子を保護することができないた
請
め。また、母方の祖父母は小矢部市○○町に住んでいるが、2人とも自営業をしているため
理
子を保護することができない。
由
※年度利用継続中の方の土曜利用申込の場合、
「同居の家族の状況」から「習い事等」の欄まで、記入不要です。
※保護者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。