第１号様式その２ 千歳市競争入札参加資格審査申請書（物品購入等、業務委託、電力供給） 平成 年 月 日 千歳市長 山口 幸太郎 様 平成29・30・31・32年度における千歳市の物品購入等、業務委託、電力供給に係る競争入札参加資格の審査を受けたいので、下記のとおり 関係書類を添えて申請します。 なお、私は、競争入札参加資格に係る告示文に規定されている「競争入札に参加できない者」に該当しない者であること、この申請書及び 添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 また、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下同 じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を 有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないこと及び関係を持たないことを誓約し、誓約の内容を 確認するため、千歳市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。 上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。 １ 申請者 申請業種区分 □ 新規（物品購入等） □ 更新（物品購入等) 登録番号 ( ) □ 新規（業務委託） □ 更新（業務委託) 登録番号 ( ) □ 新規（電力供給） □ 更新（電力供給） 登録番号 ( ) 電話番号 〒 所 在 地 ＦＡＸ番号 ( ) - ( ) - 印鑑証明印（実印） 使用印鑑 （フリガナ） 商号又は名称 （フリガナ） 代表者の職氏名 ２ 受任者（支店等） 私は、次の者を代理人と定め、千歳市から発注される物品購入等、業務委託、電力供給に関し、登録期間内において、次の全ての権限 を委任します。 【委任事項】 １ 入札・見積に関する件 ４ 復代理人の選任の件 ２ 契約の締結に関する件 ５ その他契約に関する一切の件 ３ 契約金、保証金及び前払金の請求・受領に関する件 支店等の所在地 電話番号 〒 ( ) - ＦＡＸ番号 ( 受任者印 ) 受任者使用印鑑 （フリガナ） 支店等の名称 （フリガナ） 受任者の職氏名 ３ 千歳市内の支店等 支店等の所在地 電話番号 〒 ＦＡＸ番号 ( ) - ( ) - （フリガナ） 支店等の名称 ４ 決算等 （自）平成 年 月 日 直前決算期間 （至）平成 年 月 日 年間総売上高 基準日直前１ 年度決算分に おける契約実 績 千円 資本金 千円 ※消費税及び地方消費税額 □含む □含まない ５ 従業員数 事務・営業 関係 ６ 企業規模区分 人 技術関係 人 千歳市（市立千歳市民病院及び水 道局を含む。） 千円 その他（役 員等） 人 千歳市以外の官庁（国又は地方公 共団体） 千円 合 計 人 ７ 消費税に関する申出 □ 課税事業者 □ 免税事業者 ※ 千歳市記載欄 □ 建設工事 別 受任者 □ 設計等 別 □ 物品購入等 別 □ 同一 □ 業務委託 別 □ 電力供給 別 所在地 本店 受任先 市内 □ □ 道内 □ □ 道外 □ □ □ 大企業者 □ 中小企業者 主として営む事業 □１ □２ □３ □４ □５ □６ □７ □８ □９ ※手引 別表第３「中小企業者 の範囲」参照 受付 番号 第１号様式その２ 千歳市競争入札参加資格審査申請書（物品購入等、業務委託、電力供給） 平成●●年●月●日 千歳市長 山口 幸太郎 様 平成29・30・31・32年度における千歳市の物品購入等、業務委託、電力供給に係る競争入札参加資格の審査を受けたいので、下記のとおり 関係書類を添えて申請します。 なお、私は、競争入札参加資格に係る告示文に規定されている「競争入札に参加できない者」に該当しない者であること、この申請書及び 添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 また、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下同 じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を 有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないこと及び関係を持たないことを誓約し、誓約の内容を 確認するため、千歳市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。 上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。 １ 申請者 申請業種区分 ☑ 新規（物品購入等） □ 更新（物品購入等) 登録番号 ( ) ☑ 新規（業務委託） □ 更新（業務委託) 登録番号 ( ) □ 新規（電力供給） □ 更新（電力供給） 登録番号 ( ) 電話番号 〒066-8686 千歳市東雲町２丁目34番地 所 在 地 ＦＡＸ番号 カブシキガイシャ シノノメショウテン （フリガナ） 商号又は名称 ( 0123 ) 24 - 1111 ( 0123 ) 24 - 2222 印鑑証明印（実印） 使用印鑑 実印 使用 印鑑 株式会社東雲商店 ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ シノノメ タロウ （フリガナ） 代表者の職氏名 代表取締役社長 東雲 太郎 ２ 受任者（支店等） 私は、次の者を代理人と定め、千歳市から発注される物品購入等、業務委託、電力供給に関し、登録期間内において、次の全ての権限 を委任します。 【委任事項】 １ 入札・見積に関する件 ４ 復代理人の選任の件 ２ 契約の締結に関する件 ５ その他契約に関する一切の件 ３ 契約金、保証金及び前払金の請求・受領に関する件 支店等の所在地 電話番号 〒 ( ) - ＦＡＸ番号 ( 受任者印 ) 受任者使用印鑑 （フリガナ） 支店等の名称 （フリガナ） 受任者の職氏名 ３ 千歳市内の支店等 支店等の所在地 電話番号 〒 ＦＡＸ番号 ( ) - ( ) - （フリガナ） 支店等の名称 ４ 決算等 （自）平成27年4月1日 直前決算期間 （至）平成28年3月31日 9,520 年間総売上高 基準日直前１ 年度決算分に おける契約実 績 資本金 千円 1,000 千円 ※消費税及び地方消費税額 ☑含む □含まない ５ 従業員数 事務・営業 関係 5 人 技術関係 3 人 2 人 10 人 道内 □ □ 道外 □ □ 千歳市（市立千歳市民病院及び水 道局を含む。） 2,270 千円 その他（役 員等） 千歳市以外の官庁（国又は地方公 共団体） 0 千円 合 計 ７ 消費税に関する申出 ☑ 課税事業者 □ 免税事業者 ※ 千歳市記載欄 □ 建設工事 別 受任者 □ 設計等 別 □ 物品購入等 別 □ 同一 □ 業務委託 別 □ 電力供給 別 所在地 本店 受任先 市内 □ □ ６ 企業規模区分 □ 大企業者 ☑ 中小企業者 主として営む事業 ☑１ □２ □３ □４ □５ □６ □７ □８ □９ ※手引 別表第３「中小企業者 の範囲」参照 受付 番号 登録番号 第２号様式その３ 千歳市競争入札参加資格審査申請書付票 （第１号様式その２「申請業種区分」で「物品購入等」の「新規」又は「更新」を希望する者） ８ 申請業種 大 中 前回 今回 小分類／取扱品目 申請 申請 301 建設用機械 物 鉄 土木・建設用機械 品 工 発電機 購 機 その他 入 械 302 農林業用機械 等 チェ－ンソ－ 芝刈機 刈払機 その他 303 その他機械器具 ボイラ－部品 浄水場・処理場部品 焼却炉部品 火葬炉部品 エアフィルタ－ その他 304 鉄工機械修繕 整備 修理 305 鉄鋼 建 設 鉄鋼材 資 鉄蓋 材 アルミサッシ 鋼管 その他 306 骨材・セメント※ 砂利 砕石 砂 縁石 ブロック その他 307 木材 仮設・建築用木材 内外装材 保温材 その他 308 合成材 アスファルト合材 塩ビ管 その他 309 その他資材※ ガラス 畳 建具 衛生陶器 ペンキ 凍結防止剤 その他 310 家庭用電気製品 電 映像・音響製品 気 空調暖房製品 照明器具 電池 家事・調理製品（冷蔵庫、洗濯機、掃除機等） 農 林 漁 業 医 療 理 化 学 ミシン その他 311 放送・電波・通信機器 放送設備 無線機 電話・ＦＡＸ設備 その他 312 その他電気機械器具 電設資材 昇降装置 舞台照明 その他 313 園芸用資材※ 肥料 農薬 園芸用品 黒土 その他 314 生花 生花 鉢花 その他 315 漁業用資材 魚網 釣具 船舶用品 その他 316 医療・理化学器具※ 医療用機器 理化学用機器 身長計・体重計 ＡＥＤ その他 317 精密機械器具※ 光学機器 公害測定機器 水道メ－タ－ その他 今回 中 前回 小分類／取扱品目 申請 申請 318 介護用機械器具 医 車椅子 療 ベッド 理 その他 化 319 衛生材料 学 衛生材料 紙おむつ その他 320 医薬品※ 医療用薬品 各種家庭用薬品 ワクチン その他 321 化学・工業薬品※ 化学・工業薬品 その他 322 医療材料※ 注射針 シリンジ カテ－テル Ｘ線フィルム その他 323 医療用ガス 液体酸素 酸素ガス 液体窒素 笑気ガス その他 324 文具 事 文房具 務 紙 教 ＯＡ消耗品 材 印章・ゴム印 その他 325 事務用機械器具 事務用機械 事務用器具 ＯＡ機器 コンピュータソフトウェア 展示用器具 その他 326 楽器 楽器 楽譜 その他 327 保育用品 保育教材・玩具 保育用器具 その他 328 教育用品 教科書 学校用教材 その他 329 図書 書籍 雑誌 紙芝居 地図 ＤＶＤソフトウェア その他 330 カメラ・カメラ用品 写 カメラ 真 デジタルカメラ カメラ用品 その他 331 現像・焼付け 現像 焼付け その他 332 スポーツ用品 ス スポ－ツ用具・機器 ポ ー トレ－ニングウェア その他 ツ 333 アウトドア用品 記 レジャ－用テント 章 寝袋 テ－ブル・イス レジャー用調理器具・食器類等 印 刷 その他 334 記章 トロフィー 盾 メダル バッジ 腕章 旗 その他 335 一般印刷 ちらし パンフレット 封筒 冊子 その他 今回 小分類／取扱品目 中 前回 申請 申請 336 フォーム印刷 印 刷 伝票 帳票 その他 337 特殊印刷 地図 シール その他 338 自動車 車 両 乗用車 バス トラック その他 339 特殊車両 除排雪用車両 モーターグレーダー 掘削機 その他 340 架装 消防車両 清掃車両 救急車両 その他 341 その他車両 オートバイ 自転車・一輪車 リヤカー 除雪機 その他 342 車両部品 油脂 部品 用品 バッテリー タイヤ その他 343 車両修繕※ 点検・整備 修理・板金塗装 その他 344 石炭・木炭 燃 料 石炭 木炭 その他 345 石油製品※ ガソリン 軽油 重油 灯油 液化石油ガス その他 346 寝具 衣 料 布団 靴 毛布 枕 座布団 その他 347 被服・呉服 制服 防寒衣 雨衣 作業衣 白衣 事務服 手袋 その他 348 履物・かばん 革靴 作業靴・安全靴 ゴム長靴 運動靴 病院用シューズ かばん その他 349 家具類 家 具 木製家具 室 山台 内 製作家具 装 じゅうたん 飾 その他 350 カーテン カーテン ブラインド 暗幕 舞台幕 その他 351 帆布類 イベントテント シート その他 小分類に『※』印があるものは、法令の規定に基づく営業の許可、免許、登録等をご確認ください。 申請者商号又は名称： 今回 小分類／取扱品目 中 前回 申請 申請 352 保安用品 保 安 ヘルメット 用 交通標識 品 工事表示板 スノーポール その他 353 消防器材 消防ホース 消防ポンプ 救助器具 避難器具 防火衣 消火器 消火薬剤 その他 354 時計・眼鏡・貴金属 時 計 時計 眼 眼鏡 鏡 貴金属 その他 355 贈答品 贈答品全般 356 金物・家庭用器具 金 物 一般用金物 雑 工具 貨 道具 物置 車庫 その他 357 日用雑貨 家庭用雑貨 指定ごみ袋 石けん・洗剤類 軍手 清掃用品 ガラス・陶器類 収納用品 その他 358 厨房用機器 業務用厨房機器 給食用器具 調理台 食器類 その他 359 暖房用器具・ガス器具 ストーブ（灯油・ｶﾞｽ） ガスコンロ その他 360 看板 看 板 看板 横断幕・懸垂幕 その他 361 自動車賃貸※ 物 乗用車 品 バス 賃 除雪車 貸 その他 362 事務用機器・通信機器賃貸 複写機 携帯電話 通信機器（携帯電話除く。） ＯＡ機器 事務用機械・器具 システム一式（ｿﾌﾄｳｪｱを含む。） 不 用 物 品 買 い 受 け その他 363 医療用機器賃貸※ 医療機器 検査・分析機器 その他 364 その他物品賃貸 仮設ハウス 仮設トイレ 被服 計量器 トレーニング機器 除雪機・移動式融雪機 その他 365 不用物品買い受け※ 鉄くず 非鉄金属くず 車両 その他再生資源 第２号様式その４ 登録番号 千歳市競争入札参加資格審査申請書付票 （第１号様式その２「申請業種区分」で「業務委託」の「新規」又は「更新」を希望する者） ８－１ 申請業種 前回 今回 前回 今回 大分類 中分類 小分類/取扱業務 中分類 小分類/取扱業務 申請 申請 申請 申請 警備業 廃棄物 401 施設警備※ 415 産業廃棄物処理※ 務 処理業 業 常駐警備 産業廃棄物収集運搬 務 務 駐車場整理 産業廃棄物処分 委 402 機械警備※ 特別管理産業廃棄物収集運搬 託 機械警備 特別管理産業廃棄物処分 建物清 運送業 403 館内清掃※ 416 旅客運送※ 掃業務 務 一般清掃（庁舎、施設等） 一般旅客自動車運送 特別清掃（ワックス掛け等） 特定旅客自動車運送 404 その他建物清掃 スクールバス運行管理 417 貨物運送※ ガラス 外壁 一般貨物自動車運送 その他 特定貨物自動車運送 建物設 405 電気設備保守※ 貨物軽自動車運送 備等保 電気工作物保守 給食配送 守業務 通信設備保守 文書配送 その他 指定ごみ袋保管配送 情報 406 危険物貯蔵所・消防用設備等保守※ 418 電算処理 サービ コンピュータシステム・ソフトウェア（ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ等）の開発・保守 危険物貯蔵所保守 ス・調 消防用設備等保守 電算情報の加工処理 査等業 407 機械設備保守※ 電子化業務 務 昇降装置保守 その他 419 調査研究・企画立案 給排水設備保守 空調設備保守 各種統計調査・分析 冷暖房設備保守 構想・計画（建設工事に係るものを除く） 自動ドア保守 の企画立案 トラックスケール保守（法定検査を含む。） イベントの企画立案 420 航空写真撮影・図面・台帳作成 その他 408 その他建物設備等保守 航空写真撮影から図面製作まで 舞台設備保守 航空写真撮影 音響・映像システム保守 現況図・地番図等の作成・修正 421 その他情報サービス・調査等業務 その他 建物環 409 水質検査※ ホームページ作成 境衛生 水質検査 自然環境調査 管理業 410 貯水槽・排水槽等清掃※ 環境アセスメント 務 貯水槽清掃 下水道管管内調査（漏水調査） 排水槽等清掃 その他 その他 422 学校用務業務 川底清掃 業務 その他 学校用務業務 411 その他建物環境衛生管理※ 423 ピアノ調律業務 煤煙測定 ピアノ調律業務 424 構内除排雪業務 室内空気環境測定 ねずみ・昆虫等防除 構内除排雪業務 425 スケートリンク造成管理業務 その他 計量証 412 環境測定分析※ スケートリンク造成管理業務 明業務 426 庭園等管理業務 大気測定分析 土壌汚染測定分析 施設等周辺の草刈り 水質汚濁測定分析 施設等周辺の枝払い 騒音測定分析 施設等周辺の軽易な清掃 428 広告業務 その他計量証明 臨床監 413 臨床検査※ 広告代理業 査業務 臨床検査 その他広告業 廃棄物 414 一般廃棄物処理※ 427 その他業務 処理業 浄化槽清掃 パンフレット・ガイドブック企画制作 務 浄化槽保守点検 映像企画制作 一般廃棄物収集運搬 翻訳 一般廃棄物処分 クリーニング その他 第２号様式その５ 千歳市競争入札参加資格審査申請書付票 （第１号様式その２「申請業種区分」で「電力供給」の「新規」又は「更新」を希望する者） ８－２ 申請業種 大分類 電力 供給 中分類 前回 申請 電力 供給 今回 申請 小分類/取扱業務 501 電力供給※ 電力供給 小分類に『※』印があるものは、法令の規定に基づく営業の許可、免許、登録等をご確認ください。 申請者商号又は名称： 登録番号
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